Гемофилия методичка

Гемофилия

Гемофилия

Гемофилия – наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Гемофилия

Гемофилия

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови — образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

  • Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
  • При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
  • Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

  • При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее — продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
  • При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
  • Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем – УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, герпесом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Гемофилия — лечение в Москве

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

В.И. Стародубов 30 декабря 2005 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ГЕМОФИЛИЯ

Протокол ведения больных < Гемофилии разработай Гематологичееким научным центром Российской академии медицинских наук (академик РАН и РАМН Воробьев А.И., профессор, д. м. и. Плющ О.П., член корреспондент РАМН Баркаган З.С., про<|»ес еор, д. м. и. Андреев IO.ll. , нрофеееор, д. м. и.

Буевич Е.И., к. м. и. Кудрявцева Л.М., к. м. н. Конылов К.Г., к. м. и. Полянекая Т.Ю., к. м. и. Зоренко В.Ю., к. м. н. Мамонов В.Е.); Российским НИИ гематологии и транефузиологии Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург (члеи-корреснон-дент РАМН, про<|»ессор. д. м. и. Селиванов Е.А.); Кировским НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию (профессор, д. м. и. Шарыгин СЛ.); Измайловской детской городской клинической больницей г. Москвы (заведующий гематологическим центром Вдовин В.В., врач-гематолог Свирин 11.В.); Всероссийским обществом гемофилии (Жулев Ю.А.); Московской медицинской академией им. II.XI. Сеченова (профессор, д. м. и. Воробьев П.А., к. м. н. Лукъянцева Д.В.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» (далее Протокол) предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

— Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. №1387 «О мерах по стаби-

лизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, №46, ст. 5312).

— Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 г. № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, №44, ст. 5322).

— Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» разработан для решения следующих задач:

— определите спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным гемофилией;

— установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных гемофилией;

— определение алгоритмов диагностики и лечения гемофилии;

— унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным гемофилией медицинскую помощь;

— формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

— определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения гемофилии;

— осуществление контроля объемов, доетуииоетм и качества медицинском помощи, оказываемой на-циеиту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

Б) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации. Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Гемофилия представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX.

Классификация гемофилии (МКБ-10):

• Код Обб. Наследственный дефицит фактора VIII (Гемофилии А).

• Код 067. Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилии В).

Болезнь Виллебранда не включена в Протокол, так как заболевание имеет особенности клинического течения, диагностики и лечения, требующие разработки отдельного Протокола ведения больных.

Распространенность гемофилии А составляет 1:10 ООО, гемофилии В — 1: 30 000—50 000 жителей мужского пола. Гемофилия наследуется но рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хро-мосомой, при этом наследуются один и тот же тин гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей популяции больных гемофилией 30—40 %

случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая обусловлена патологической мутацией гена.

Около 70 % больных страдают тяжелыми и сред нетяжелыми формами течения гемофилии, при которых поражения опорно-двигателыюго аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной причиной ранней инвалидизации.

К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. нар нуклеотид), расположен на длинном плече Х-хромосомы в локусе <| 28 и состоит из 26 экзоиов и 25 иитроиов, содержит 2332 аминокислоты. Ген фактора IX (34 тыс. нар нуклеотид) расположен в локусе <| 27 длинного плеча Х-хромосомы и состоит из 8 экзоиов.

Активность факторов VIII и IX варьирует в общей популяции от 50 до 200%. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от уровня фактора VIII или IX, что позволяет классифицировать заболевание следующим образом:

Тяжелая форма — уровень фактора до 1 %. Геморрагический синдром проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. У некоторых больных сразу после рождения отмечают ке-фалогематому, мелену, длительное кровотечение из пуповины. В последующем — продолжительные отсроченные кровотечения при прорезывании и смене молочных зубов.

Среднетяжелая форма — уровень фактора от 1 до 5 %. Характеризуется проявлением болезни в дошкольном возрасте (4—6 лет) и позже, с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, с кровоизлияниями в суставы, мышцы, гематурией. Все перечисленные симптомы наблюдаются значительно реже, чем при тяжелой форме. Обострения геморрагического диатеза отмечаются от 2 до 3 раз в год.

Легкая форма — уровень фактора более 5%. Отличается редкими и менее интенсивными кровотечениями. Клиническая симптоматика проявляется в школьном возрасте, после травмы или операции.

Появление ингибиторов к факторам VIII или IX свертывания — одно из самых тяжелых осложнений заместительной терапии у больных гемофилией. Под действием ингибитора экзогенный фактор VIII быстро теряет нрокоагулянтную активность, стимулирует дополнительную продукцию антител — повышается титр и активность ингибитора в цирку лирующей крови. Кровотечение приобретает некон-I ролируемый хараитер.

Антитела к фактору VIII отмечают значительно чаще — от 10 до 35%, чем к фактору IX — 3—5%. Они развиваются в основном в детском возрасте

(от 3 до 6 лет). В последующем вероятность развития ингибиторов значительно уменьшается.

Образование ингибиторов к данным факторам свертывания, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального антигемофилыюго фактора и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Наличие ингибитора вызывает определенную инверсию в течение заболевания, усугубляя его тяжесть. Важная роль в этом принадлежит малой эффективности гемоетатичеекой терапии.

Ингибиторы к факторам свертывания крови появляются не только у больных гемофилией. Они могут образовываться у людей, ранее не страдающих геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний или у пациентов с различными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной.

Природа и степень кровоточивости отличаются у пациентов с приобретенной и врожденной формой гемофилии. У больных с врожденным геморрагическим диатезом отмечают преимущественно кровоизлияния в суставы, мышцы и другие мните ткани. В противоположность этому, у больных со спонтанно развившимся ингибитором гемартрозы отмечают редко, характерно появление спонтанных гематом, тяжелой гематурии, ретрофаринге-альных и ретронеритонеальных гематом, кровоизлияний в мозг.

Принципы лечения больных с врожденной гемофилией, осложненной ингибитором, и аутоиммунной гемофилией не отличаются друг от друга, но принципиально отличаются от классической гемофилии без ингибитора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее характерным и специфическим симптомом при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы — гемартрозы. Отмечаются частые внутримышечные и забрюшннные гематомы, длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. Реже отмечаются кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные геморрагии.

В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается в периоды или вскоре после перенесенных инфекцион-

ных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения дианедезнош тина.

Гемартрозы крупных суставов появляются тем раньше, чем тяжелее форма гемофилии. Из общего числа кровоизлияний гемартрозы составляют 70—80%, гематомы — 10—20%, кровоизлияния в центральную нервную систему — менее 5%, гематурия — 14—20%, желудочно-кишечные кровотечения — около 8 %.

Гемартроз — самое частое и наиболее специфичное проявление гемофилии. Чаще всего первые гемартрозы возникают в возрасте 1—8 лет и являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления, (¡устав увеличен в объеме, кожа над ним гинеремиро-вана и горячая на ощупь. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей).

Течение гемофиличеекой артронатии включает в себя три фазы:

— острое кровоизлияние в полость сустава, выраженный болевой синдром, ограничение движений, на рентгенограммах костные изменения не выявляются;

— спновпт. патологические изменения синовиальной оболочки, суставного хряща;

— формирование деформирующего остеоаргроза и контрактур.

При тяжелой форме гемофилии большинство гемартрозов не связано с физическими нагрузками и травмами и возникают самопроизвольно. При гемофилии средней степени тяжести гемартрозы возникают обычно после травмы, но могут развиваться и спонтанно. При легкой форме гемофилии гемартрозы обычно развиваются на фоне серьезных ушибов и травм. Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический еиновит и хронические геморрагически деструктивные остеоартрозы.

На стадии спновпта синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром сшювите гемартрозы могут следовать один за другим, несмотря на трансфузии дефицитных факторов, что связано с воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При этом у больных часто (4—5 раз в месяц) возникают сильные боли, которые носят непродолжительный характер. При хроническом сшювите боли в суставе могут отсутствовать, поскольку разру-

тема капсула сустава, по сустав остается постоянно увеличенным в объеме.

Деформирующий остеоартроз формируется у больных на поздних стадиях патологического процесса, когда происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки. Экссудат в суставе больше не накапливается. Обострения гемартрозов отмечаются реже, подвижность в суставе прогрессивно уменьшается. В малоподвижных коленных суставах кровоизлияния в виде отдельных, окруженных фиброзной капсулой кист, локализуются в верхнем и боковых заворотах, в области межмыще.тковой ямки, а иногда и в толще гипертрофированной капсулы. Кистозные изменения приводят к повреждению костных структур и дальнейшему нрогрессирова-нию патологического процесса.

На основании клинико-рентгенологических данных геморрагически-деструктивные остеоартрозы подразделяются на V стадий.

I. Ранняя стадия характеризуется увеличением объема сустава, расширением суставной щели за счет кровоизлияния. Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеонороз. Функции сустава при отсутствии кровоизлияния в «холодный» период не нарушена.

П. Стадия характеризуется умеренным сужением суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Нарастают признаки остеоно-роза. Появляется субхопдральпый склероз. Происходит дальнейшее уплотнение нериартикулярной ткани.

III. Стадия характеризуется появлением краевых узур, деструкцией хрящевой ткани с образованием кист. Остеонороз более выражен. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение надколенника — квадратная форма его нижнего полюса и увеличение не-реднезаднего размера. Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV. Стадии, при которой суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гинеростозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные хрящи разрушены. Выраженная атрофия мышц. Объем движений значительно ограничен. Отмечается внутрисуставная крепитации при движении. Функции сустава значительно нарушена.

V. Стадия характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов кости, сочетающийся со значительной узурацией и

кистозом эпифизов. Происходит формирование костного анкилоза.

Деформирующие остеоартрозы оказывают влияние на динамику всего опорно-двигателыюго аппарата: происходит изменение осанки больного, искривление позвоночника и таза, развиваются гипотрофия мышц и остеонороз. Длительная неправильная установка стоны способствует валыуснои деформации коленного сустава и образованию стойкой контрактуры в голеностопном суставе но тину «конской стоны».

При использовании костылей отмечаются кровоизлияния в суставы верхних конечностей. Глубокие изменения костно суставной системы обусловливают наступление инвалидности уже в детском возрасте.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Бар-кагана-Егоровой) наслаивается на предшествующие гемартрозы и свойственные гемофилии деструктивные процессы в суставах. Этот синдром сопровождается хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стон с последующей их деформацией. Отмечается скованность, нерсистиру-ющая боль в суставах. У большинства больных синдром появляется в возрасте старше 14 лет. С возрастом тяжесть поражения суставов прогрессирует, что приводит к ограничению двигательной функции, формированию контрактур и анкилозов.

Гематомы — кровоизлияния в мышечные ткани, наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (нодвздошио-ноясиичиая, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени). Обширные гематомы могут достигать громадных размеров, вызывать анемию у больного. Кроме того, большие гематомы сопровождаются компрессией окружающих тканей. Гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают нарушение чувствительности, атрофию мышц и контрактуры.

Возможны патологические переломы длинных трубчатых костей вследствие атрофических и кистоз-ных изменений, которые также сопровождаются обширными расслаивающими гематомами. При кровоизлияниях в область подвздошной мышцы форм пру ется сгибательная контрактура бедра. Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки создают опасность стено-зирования верхних дыхательных путей и асфиксии.

При адекватном интенсивном лечении гематомы полностью рассасываются у большинства больных. В отдельных случаях гематомы могут трансформироваться в «гемофилические нсевдоонухоли». В этих случаях проводится хирургическое лечение.

Гематурия может возникать спонтанно или в связи с травмами поясничной области. Гематурия

может сопровождаться дмзурмчеекммм явлениями, приступами почечной колики, обусловленными образованием сгустков крови в мочевыводягцих путях. На основании исследования ночек у больных гемофилией могут быть обнаружены такие нефрологи-чеекие нарушения, как почечный капиллярный некроз, гидронефроз, пиелонефрит. Макрогематурия у больных гемофилией обусловлена наличием конкрементов в мочевом пузыре, ниелоэктазией, гидронефрозом. Однако не всегда удается обнаружить причину гематурии. Она может быть иногда единственным симптомом начальной стадии гидронефроза, возникая вследствие внезапного и быстрого снижения виутрилохаиочиого давления. Особенно тяжело гематурия протекает у больных с инги-биторной формой гемофилии. Диагностика причин гематурии у больных гемофилией позволяет определить тактику дальнейшей терапии, как консервативной, так и оперативной.

Желудочно-кишечные кровотечения у больных гемофилией не являются преобладающей формой кровоточивости. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник могут имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит- кишечную непроходимость и др.).

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостати-чеекую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Появление очаговой симптоматики у больного гемофилией, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения антигемофильных препаратов, дальнейшего лечения в условиях стационара иод наблюдением невропатолога. Любой больной гемофилией с симптоматикой, свидетельствующей о возможном кровоизлиянии в головной или спин ной мозг, включая сонливость или необычную головную боль, требует экстренной госпитализации.

У больных гемофилией могут наблюдаться длительные кровотечения при травмах и операциях. Наиболее опасными являются рваные раны. Кровотечения после повреждения мягких тканей часто возникают не сразу, а через некоторое время (через 1—5 ч). Все хирургические вмешательства у

больных гемофилией, включая диагностические ни вазивные процедуры (нункционная биопсия), проводятся с применением гемоетатичеекой терапии препаратами факторов свертывания VIII или IX. Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемоетатичеекой терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. У больных гемофилией, осложненной наличием ингибиторов, удаление зубов проводится в условиях стационара, одномоментно удаляется не более одного зуба. В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.

Подозрение на гемофилию и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (из пуповины и при кефалогематомах у новорожденных, при удалении зубов и оперативных вмешательствах у взрослых).

Диагноз гемофилия устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, генеалогических данных, результатов исследования показателей гемостаза:

— удлинение активированного частичного (парциального) тромбонластинового времени (АЧТВ);

— снижение нрокоагулянтной активности факторов свертывания VIII или IX ниже 50 %.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация оказания помощи больным гемофилией осуществляется врачами-гематологами.

Амбулаторно-поликлшшческая помощь включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов, а также медико-генетическое консультирование но предупреждению новых случаев заболевания в семьях больных. Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбула-торно-ноликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных н|>едставнтелеи).

Стационарное лечение больных гемофилией осуществляется в хирургических, специализированных ортопедических отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений гемофилии.

Экстренная госпитализация больных с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы

головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.) осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований.

Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня факторов свертывания крови VIII или IX у больного не ниже 50%.

Стационарное плановое лечение включает ре-конструктивно-восстановителыше операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рещщнвирующнми гемартрозами и тяжелой арт-ронатией, лечение ингибиторных форм гемофилии.

Оперативное лечение суставов. Наиболее часто у больных гемофилией производят синовэкто-мию, корригирующую остеотомию и тотальное эндо-нротезирование коленного, тазобедренного и других суставов. Показанием к проведению синовэктомни (открытая, артросконическая) являются II—III стадии артронатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкции суставных поверхностей. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформации. Тотальное эндонротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленных необратимыми деформирующими изменениями в суставах, а также при патологических переломах.

Гелюстатическая терапия назначается больному гемофилией после установления диагноза и при наличии геморрагических проявлений (за исключением профилактического лечения). Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной гемостатической терапии факторами свертывания крови VIII и IX (плазматические и ре-комбинантные) (уровень убедительности доказательств А), позволяющей восполнить дефицит фактора в плазме до необходимого уровня.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Формула расчета разовой дозы препарата дли гемофилии А: при тяжелой форме:

А .1/ х /. х 0,5; при средней тяжести и легкой форме: X = М х (L — Р) х 0,5.

Формула расчета разовой дозы препарата дли гемофилии В:

при тяжелой форме:

А .1/ х 1.x 1,2; при средней тяжести и легкой форме:

X = М х (I. — Р) х 1,2, где X — доза фактора свертывания крови дли однократного введения (МЕ);

М — масса тела больного, кг;

/. — процент желаемого уровня фактора в плазме пациента:

Р — исходный уровень фактора у больного до введения препарата.

При этом надо учитывать, что 1 МЕ фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела больного, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 1,5—2%, а 1 МЕ фактора IX — повышает содержание фактора IX на 0,8 %.

При легкой форме гемофилии А эффективно применение десмонрессина преимущественно в виде внутривенных и подкожных инъекций (уровень убедительности доказательств В).

Использование крионрецинитата крайне ограничено из-за незначительной концентрации фактора VIII в препарате, что не позволяет достичь необходимого уровня гемостаза, ненадежной вирусной инактивации и возможных носттрансфузионных реакций (уровень убедительности доказательств О), оно возможно только в условиях трансфузиологи-ческого кабинета медицинской организации. Крио-нрецинитат не должен использоваться для профилактического и домашнего лечения (уровень убедительности доказательств Е).

Санаторно-курортное лечение осложнений гемофилии позволяет в значительной мер»1 приостановить, а иногда и предотвратить процесс пива лидизации пациентов (уровень убедительности доказательств В). Конкретные его виды должны назначаться совместно гематологом и физиотерапевтом. В отдельных случаях физиотерапевтические процедуры проводятся под прикрытием гемостатических препаратов. Для укрепления мышечной системы показаны также лечебная физкультура, массаж, плавание.

Домашнее лечение: больные с тяжелой или среднетяжелой формой гемофилии, а также с инги-биторной формой гемофилии после обучения и инструктажа у врача-гематолога учатся распознавать ранние признаки кровотечений и вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях или антиингибиторные препараты дли купирования уже развившегося кровоизлияния. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия но факту возникновения кровотечения.

Домашнее лечение является наиболее эффсктш:-ным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и начатом его лечения, что для больного гемофилией играет решающую роль (уровень убедительности доказательств А). Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого аитигемофилыюго препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания дли предупреждении кровотечений.

Цель профилактики: перевести тяжелую форму гемофилии в ереднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора > 2 %, а в некоторых случаях и в легкую — > 5 % что позволит предупредить развитие гемофиличеекой артропа-тии, уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых осложнений (уровень убедительности доказательств В).

Виды профилактики: первичная, вторичная. Первичная профилактика — длительно продолжающееся лечение, применяется у больных с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может быть начата в возрасте от 1 до 2 лет, до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением ).

При вторичной профилактике длительно продолжающееся лечение проводится во всех случаях, когда не соблюдаются условия для первичной профилактики.

Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме гемофилии проводится антиингибиторными препаратами (одним из указанных), вне зависимости от титра ингибитора:

— энтаког-альфа активированный (уровень убедительности доказательств А);

— факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств А);

— факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации при кровотечениях, не угрожающих жизни больного (уровень убедительности доказательств В). Одновременное применение указанных препаратов недопустимо из-за вероятности развития тром-ботических осложнений (уровень убедительности доказательств Е). Допустимо применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации и факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации не ранее чем через 4 ч после инъекции энта-

ког-альфа активированный (уровень убедительности доказательств В). Назначение энтаког-альфа активированный возможно лишь через 48 ч после применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств В).

Для элиминации ингибитора к фактору VIII может быть использована терапия индукции иммунной толерантности. Ее основой является ежедневное введение фактора свертывания крови VIII, в концентрации, превышающей блокирующую способность ингибитора (100—200 МЕ/кг в сутки в зависимости от титра ингибитора). Фактор VIII, выполняя функцию антигена, провоцирует рост титра ингибитора до развития толерантности, то есть уменьшения и последующего исчезновения ингибитора. Терапия является непрерывной и продолжается в среднем от 10 до 18 мес (уровень убедительности доказательств В).

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ 6.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: любая Фаза: первичная диагностика Осложнение: вне зависимости от осложнений Код но МКБ-10: D66, D67

6.1.1. Критерии п признаки, определяющие модель пациента

Клинические проявления гемофилии — гема-томный тин кровоточивости, длительные рецидивирующие кровотечения любой локализации у мужчин.

6.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-иоликлинической

Код Наименование Кратность

выполнения

АО 1.05.001 (¡бор анамнеза и жалоб 1

при болезнях органов кро-

ветворения и крови

АО 1.05.002 Визуальное исследование 1

при болезнях органов кро-

ветворения и крови

Код Наименование Кратность

выполнения

АО 1.05.003 ] 1алы[ация при болезнях органов кроветворения и крови 1

Al 1.05.001 Взятие крови из пальца 1

А02.04.003 Измерение подвижности суставов (угломегрия) 1

А06.04.006 Рентгенография коленного По

сустава потребности

А06.04.004 Рентгенография локтево- По

го сустава потребности

А06.04.015 Рентгенография плечево- По

го сустава потребности

А06.04.016 Рентгенография бедренно- По

го сустава потребности

А06.04.017 Рентгенография голено- По

стопного сустава потребности

А04.04.001 Ультразвуковое исследова- По

ние суставов потребности

Al 1.12.009 Взятие крови из периферической вены 1

А 12.05.042 Активированное частичное тромбонластиновое время (АЧТВ) 1

АО!).05.194 Определение активности фактора VIH 1

А09.05.193 Определение активности фактора IX 1

А 12.05.38 Исследование активности и свойств фактора Вил-лебранда в крови 1

А 12.05.052 Определение активности По

ингибиторов к фактору VI11 потребности

А 12.05.053 Определение активности По

ингибиторов к фактору IX потребности

А06.03.006 Рентгенография всего че- По

репа в одной и бол«; про- потребности

екциях

А04.01.001 Ультразвуковое исследова- По

ние мягких тканей потребности

А06.31.001 Обзорный снимок брюш- По

ной полости и органов ма- потребности

лого таза

А04.28.001 Ультразвуковое исследова- По

ние ночек потребности

А04.28.002 Ультразвуковое исследова- По

ние мочевого пузыря потребности

В03.016.06 Анализ мочи общий По потребности

ВО 1.053.01 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-уролога пер- потребности

вичный

В01.067.01 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-стоматолога потребности

хирурга первичный

В01.057.01 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-хирурга пер- потребности

вичный

ВО 1.050.03 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-оргонеда потребности

первичный

Код Наименование Кратность

выполнения

ВО 1.023.01 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-невронато- потребности

лога первичный

А09.05.003 Исследование уровня об- По

щего гемоглобина крови потребности

А12.05.001 Исследование оседания По

эритроцитов потребности

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

А08.05.003 Исследование уровня По

эритроцитов в крови потребности

А08.05.004 Исследование уровня лей- По

коцитов в крови потребности

А08.05.005 Исследование уровня По

тромбоцитов в крови потребности

А08.05.006 (‘соотношение лейкоцитов По

в крови (подсчет формулы потребности

крови)

А04.31.003 Ультразвуковое исследова- По

ние забрюшинного про- потребности

странства

АОЗ. 16.001 Эзофагогастродуоденоско- По

ния потребности

А06.03.002 Компьютерная томогра- По

фия головы потребности

А05.23.002 Магнитно-резонансная По

томография центральной потребности

нервной системы и голов-

ного мозга

6.1.4. Характеристика алгоритмов п особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Сбор анамнеза и жалоб при болетях органов кроветворения и крови

При сбор»1 анамнеза и жалоб больного выявляют

следующие особенности клинических данных:

— наличие кровоточивости у родственников, особенно но линии матери;

— были ли послеродовые осложнения в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);

— возникло ли данное кровоизлияние (кровотечение) впервые,

— проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения.

Выясняется:

— наличие наследственной отягощешюсти в отношении гемофилии;

— проводилась ли ранее терапия антигемофильны-ми препаратами; если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли алле ргические реакции.

При гемартрозах выясняется давность кровоизлияния, его интенсивность, при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время.

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

Последовательно осматриваются кожные покровы. Особое внимание обращается на наличие гематом, гемартрозов, так как это является характерным для гемофилии. Для гемартроза характерно значительное увеличение объема сустава но сравнению с симметричным, ограничение движений в нем.

Пальпация при болетях органов кроветворения и крови

Проводится при гемартрозах и гематомах. Осуществляют пальпацию мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие /отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). При гемартрозе характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков едавления окружающих органов и тканей.

Намерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью утлометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур сустава, наличии или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов

Проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки, признаков едавления окружающих тканей.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях

Проводится при подозрении на перелом костей черепа при длительном кровотечении после черен-но мозговой травмы.

Ультразвуковое исследование .мягких тканей

Проводится при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков едавления окружающих тканей.

Прием- (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из ели зиетых полости рта выявляются следующие изменения:

— локализация кровоточащего участка слизистой;

— интенсивность кровотечения;

— наличие подвижных зубов;

— наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях.

Прием- (осмотр, консультация) врача-уролога

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделителыюй системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ .ночи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и .мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделителыюй системы.

Ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшншюй гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличии признаков едавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Активированное частичное тром-боплас-тиновое время (АЧТВ) определяется дли диагностики гемофилии. Оно показывает дефицит факторов XII, XI, IX (при уровне фактора 20% и ниже) или VIII (30% и ниже), а также наличие в плазме крови их ингибиторов. В этих случаях наблюдается удлинение АЧТВ. Исследование проводится каждому больному.

Определение активности факторов VIII и IX проводится тем больным, у которых выявлено удлинение активированного частичного тром-бонлаетинового времени (АЧТВ). При уровне фактора VIII или IX до 1 % диагностируется тяжелая форма гемофилии. 1—5 % средней тяжести, более 5 % — легкая форма гемофилии.

Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови проводится дли дифференциальной диагностики с болезнью Виллебранда тем больным, у которых обнаружено снижение уровня фактора VIII.

Определение активности ингибиторов к факторам VIII и IX проводится в случаях, когда уровень дефицитного фактора ниже 1 % или клинические проявления гемофилии возникли у вз рослого больного.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тро-нбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длителыюм кровотечении для исключения анемии, тромбоднтонении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Прием (ослютр, консультация) врача-хирурга первичный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшннной гематомы.

Прием (ослютр, консультация) врача-ортопеда первичный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные не ¡миомы.

Прием (ослютр, консультация) врача-невропатолога первичный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная толюграфия головы и м-аг-нитпо-резонансная толюграфия централь -ной перепой системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Оформление паспорта больного гемофилией проводится врачом-гематологом после установление диагноза гемофилии, с указанием сведений о больном и выдается больному на руки (Приложение 10).

6.2. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: любая

Фаза: профилактика кровотечений и кровоизлияний Осложнение: без осложнений Код но МКБ-10: Обб, В67

6.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Уровень фактора VIII или IX — до 1 % при отсутствии ингибиторов.

— Частота спонтанных кровоизлияний более 4 раз в месяц.

— Хороший венозный доступ для регулярных инъекций.

— Адекватность и ответственность пациента или его законных представителей — возможность следованию условий выполнения данного вида лечения.

— Наличие дополнительных факторов риска развития кровотечений.

6.2.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

6.2.3. Требования к профилактике

амбулаторно-поликлинической

Код Наименование Кратность

выполнения

ВО 1.005.02 Прием (осмотр, конеуль- 1

тация) врача-гематолога

повторный

В04.005.02 Школа для больных гемо- 1

филией

Al 1.12.009 Взятие крови из нерифе- 1

ричеекой вены

А09.05.194 Определение активное™ 1

фактора VI11

А09.05.193 Определение активное™ 1

фактора IX

А12.05.052 Определение активности 1

ингибиторов к фактору VI11

А12.05.053 Определение активное™ 1

ингибиторов к фактору IX

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Al 1.12.003 Внутривенное введение По

лекарственных средств потребности

А 13.30.003 1 к’ихологичеекая адаптация 1

6.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Прием- (осмотр, консультация) врача-ге-м-атолога повторный проводится каждые 6 мес

даже при отсутствии кровотечений (кровоизлияний).

При сбор»1 жалоб больного лечащий врач выясняет эффективность проводимой терапии, выявляя следующие особенности:

— частота возникновения кровоизлияний;

— наличие ятрогенных осложнений.

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Определение активности факторов VIII и IX проводится для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется но сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к факторам- VIII или IX.

Психологическая адаптация Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что профилактика кровоизлияний позволяет полностью избежать ге-мофилической артронатии, предупредить геморрагические осложнения при травмах и вести активный образ жизни.

Школа для больных гемофилией

Проводится врачом-гематологом и ередиим медицинским персоналом (Приложение 5).

Куре обучения еамовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедур»1 проведения внутривенной инъекции дли инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добро вольное информированное согласие на проведение профилактического лечения (Приложения 6 и 7).

Внутривенное введение лекарственных средств

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-ноликлиничееких учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (Приложение 9).

6.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Средства, влияющие на кровь Основным принципом лечения является трансформация тяжелой формы гемофилии в среднетя-желую и даже в легкую, для чего повышают содержание фактора VIII или IX до уровня более 2%. Это достигается периодически проводимой замести тельной терапией, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX с целью профилактики геморрагического синдрома (уровень убедительности доказательств А).

Первичная профилактика — длительное продолжающееся лечение применяется у детей с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может начинаться в возрасте от 1 до 2 лет до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, де-

терминированная первым кровотечением). Первичная профилактика назначается на срок не менее 6 мее с возможностью последующей пролонгации без ограничений;

Вторичная профилактика (перемежающаяся) назначается больным при частоте кровоизлияний более 4 раз в месяц, особенно, при наличии очага хронического воспаления в пораженном суставе. Длительность лечения составляет не менее 6 мее, до купирования кровоизлияний и редукции воспалительного процесса.

Факторы свертывания крови VIII или IX вводятся в дозе 25 МЕ/кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 2 %. Кратность введения — 3 раза в неделю при гемофилии А и 2 раза в неделю при гемофилии В.

Особенности лечения у детей

Лечение проводится но схеме лечения взрослых.

6.2.7. Требования к режиму труда,

отдыха, лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.2.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.2.9. Требования к диетическим

назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.2.10. Форма информированного

добровольного согласия пациента

при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.2.11. Дополнительная информация

для пациента и членов его семьи

См. Приложение 1 и 2.

6.2.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь Согласно алгоритму

6.2.13. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития,% Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этанноегь оказания медицинской помощи

Ухудшение 15 Возникновение енонтан-н ых кровоизл ия н и й На любом этане Определение уровня фактора VIH или IX, исследование ингибитора. При наличии ингибитора — переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора — переход к модели 6.3

Стабилизация состояния 84,999 Отсутствие геморрагического синдрома и признаков нрогреееирования ге-мофиличеекой аргронатии 6 мее 11родолжение лечения но модели 6.2

Развитие ятроген-ных осложнений 0,001 ] 1оявлен не осложнен и й, обусловлен и ых н роводи -мой терапией; нанрпмер, аллергических реакций (исключая появление ингибитора) На любом этане Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

6.2.14. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.3. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: любая

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: без осложнений Код но МКБ-10: Обб, В67

6.3.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Клинические проявления гемофилии — кровотечение или кровоизлияние любой локализации.

— Отсутствие ингибиторов к фактору VIII или IX.

— Подготовка к малоинвазивным хирургическим вмешательствам.

6.3.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.3.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

Код Наименование Кратность

выполнения

ВО 1.005.02 Прием (осмотр, консуль- 1

тация ) врача-гематолога

повторный

Код Наименование Кратность

выполнения

В04.005.02 Школа для больных гемо- 1

филией

Al 1.05.001 Взятие крови из пальца По

потребности

А09.05.003 Исследование уровня об- По

щего гемоглобина крови потребности

А12.05.001 Исследование оседания По

эритроцитов потребности

А08.05.003 Исследование уровня По

эритроцитов в крови потребности

А08.05.004 Исследование уровня лей- По

коцитов в крови потребности

А08.05.005 Исследование уровня По

тромбоцитов в крови потребности

А08.05.006 (Соотношение лейкоцитов По

в крови (подсчет формулы потребности

крови)

Al 1.12.009 Взятие крови из перифе- По

рической вены потребности

А09.05.194 Определение активное™ По

фактора VI11 потребности

А09.05.193 Определение активное™ По

фактора IX потребности

А 12.05.052 Определение активное™ По

ингибиторов к фактору VI11 потребности

А 12.05.053 Определение активное™ По

ингибиторов к фактору IX потребности

Al 1.12.003 Внутривенное введение По

лекарственных средств потребности

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

А 16.04.002 Терапевтическая аспира- По

ция содержимого сустава потребности

А 16.08.006 Механическая остановка По

кровотечения (передняя потребности

и задняя тампонада носа)

6.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

ПриелI (осмотр, консультация) врача-гелютолога повторный

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечении, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультации врача гема толога может быть осуществлена заочно но телефону.

Школа для больных гем-офилией

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Куре обучения еамовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью инфу-зии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего ге.моглобипа, эритроцитов, лейкоцитов, тро-мбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитонении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX проводится но показаниям для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется но сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к фактора. и VIII или IX.

Внутривенное введение лекарственных средств

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторио-поликлииичееких учреждениях медицинскими ра-

Код

Наименование

Кратность выполнения

А02.04.003 Измерение подвижности 1 суставов (углометрия)

А06.04.006 Рентгенография коленного По

сустава потребности

А06.04.004 Рентгенография локтево- По

го сустава потребности

А06.04.015 Рентгенография нлечево- По

го сустава потребности

А06.04.016 Рентгенография бедренно- По

го сустава потребности

А06.04.017 Рентгенография голено- По

сгонного сустава потребности

А04.04.001 Ультразвуковое исследова- По

ние суставов потребности

А06.31.001 Обзорный снимок бргош- По

ной полости и органов потребности малого таза

А04.01.001 Ультразвуковое исследова- По

ние мягких тканей потребности

А04.28.001 Ультразвуковое исследова- По

ние ночек потребности

А04.28.002 Ультразвуковое исследова- По

ние мочевого пузыря потребности

ВОЗ.016.06 Анализ мочи общий По

потребности

В01.053.02 Прием (осмотр, конеуль- По

тация) врача-уролога нов- потребности торный

В01.067.02 Прием (осмотр, конеуль- По

тация) врача-стоматолога потребности хирурга повторный

В01.057.02 Прием (осмотр, конеуль- По

тация) врача-хирурга нов- потребности торный

В01.050.04 Прием (осмотр, конеуль- По

тация) врача-ортонеда потребности повторный

В01.023.02 Прием (осмотр, конеуль- По

тация) врача-невронато- потребности лога повторный

А04.31.003 Ультразвуковое иееледо- По

ванне забрюшинного про- потребности странетва

АОЗ. 16.001 Эзофагогастродуоденоеко- По

ния потребности

А06.03.002 Компьютерная томогра- По

фия головы потребности

АОЗ.23.002 Магнитно-резонансная По

томография центральной потребности нервной системы и головного мозга

А 13.30.003 Психологическая аданта- 1 ция

ботинками. специалистами скорой помощи. а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей) и подписания добровольного информированного согласия (см. Приложение 8).

При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения фактории свертывания крови» (см. Приложение 9).

И:шерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью утлометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавленна окружающих тканей и для контроля за эффективностью ге-мостатической терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тамионада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование .мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и .мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделителыюй системы. При этом больному необходима консультации врача-уролога.

Анализ .мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостати-ческой терапии.

Прием (осмотр, консультация) врача-стом-атолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зуба.

Прием- (осм-отр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавленней окружающих тканей (в том числе — забрюшннных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием- (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием- (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства проводится больным с за-брюшинными гематомами для оценки их состояния на фоне гемостатической терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная томография головы и .магнитно-резонансная томография центральной перепой системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Психологическая адаптация

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

— заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

— заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;

— заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуации, связанных с травматизмом.

6.3.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения

(Средства, влияющие на кровь Неноловые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны (Согласно алгоритму (Согласно алгоритму

6.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов в амбулаторно-поликлинических условиях

Средства, влияющие на кровь

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используют —

ей: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств А).

Формула дли расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии, малых хирургических вмешательствах уровень факторов свертывания должен быть восполнен до 40—50 %, при обширных забрюшинных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, инвазивных хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) — до 60—80%, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг — до 80—100%.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии фактор свертывания крови VIII вводится в течение первых 2 еут каждые 12 ч, фактор свертывания крови IX — каждые 18 ч, затем факторы свертывания крови VIII или IX вводятся каждые 24 ч до прекращения кровотечения и исчезновения болей.

При хирургических малоинвазивных и стоматологических вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) факторы свертывания крови VIII или IX вводятся за 30 мин до манипуляции, каждые 12 ч (при гемофилии А) и каждые 18 ч (при гемофилии В) в течение послеоперационного периода до полного заживления рапы.

При подозрении на забрюшинную гематому при гемофилии А введение фактора свертывания крови VIII проводится каждые 8 ч, при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч в течение 3 дней. Далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней фактором свертывания крови

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

VIII или IX каждые 24 ч.

Экстренная терапия при желудочно-кишечном кровотечении должна быть начата незамедлительно: при гемофилии А — посредством введения фактора свертывания крови VIII, при гемофилии В — фактора свертывания крови IX с последующей госпитализацией больного.

Экстренная терапия при подозрении на кровоизлияние в головной или спинной мозг должна быть начата незамедлительно. Гемоетатичеекая заместительная терапия проводится факторами свертывания VIII или IX с последующей госпитализацией больного.

Имеются данные об эффективности незамедлительного применения при кровоизлияниях в мозг препарата эптаког-альфа (активированный) вместо введения факторов свертывания крови VIII или

IX (уровень убедительности доказательств В). Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе

90—120 мкг/кг веса тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

При всех состояниях, угрожающих жизни пациента, гемоетатичеекая терапия должна быть начата в амбулаторных условиях и продолжена в стационаре.

Неполовые горлюпы, синтетические субстанции и аптигорлюпы

При легкой форме гемофилии А с гемостатичес-кой целью может быть использован десмопрессин (уровень убедительности доказательств В).

Препарат вводится внутривенно канелыю в дозе 0,3 мкг/кг массы тела больного в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин. Инъекция может быть повторена не ранее чем через 12 ч, однако после 3—4 введений лечебный эффект значительно снижается.

Перед назначением десмопрессина проводится тест для определения его эффективности (определяется уровень фактора VIII в плазме больного до и через 1, 2, и 24 ч после введения препарата). При подъеме уровня фактора VIII через 1 ч более 50 % и сохранении его остаточной активности через 12 ч более 5 % терапия считается эффективной. Его следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, патологию коронарных сосудов, бронхиальную астму, эпилепсию.

Десмопрессин не может использоваться при проведении хирургических вмешательств (уровень убедительности доказательств (1).

Особенности лечения у детей

Лечение проводится но схеме лечения взрослых.

6.3.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.3.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Не рекомендовано тугое бинтование и длительная иммобилизация конечностей.

6.3.9. Требования к диетическим

назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.3.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.3.11. Дополнительная информация для

пациента и членов его семьи

См. Приложение 1 и 2.

6.3.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

6.3.13. Возможные неходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития,% Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этанноеть оказания медицинской помощи

Улучшение состояния 80 Полное прекращение кровотечения, исчезновение болевого синдрома, восстановление функции органа Через 24 ч 11родолжение лечения но модели 6.3

Отсутствие эффекта 19,99!) Отсутствие признаков остановки кровотечения Через 24 ч Ощюделенне уровня фактора ‘Ш или IX, исследование ингибитора. При наличии ингибитора — ие[к;ход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора — продолжение ге-мостатичеекой терапии по модели 6.3 с пересмотром дозы препарата.

Развитие ятроген-ных осложнений 0,001 1 кшвление осложнений, обусловлен и ых н роводи -мой терапией, например, аллергических реакций На любом этане Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

6.3.14. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.4. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: состояние, требующее госпитализации пациента

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: без осложнений Код но МКБ-10: Обб, В67

6.4.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Клинические проявления — кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы.

— Отсутствие ингибиторов к фактору VIII или IX.

— Подготовка к оперативному лечению.

6.4.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.4.3. Требования к стационарному лечению

Под

Наименование

Кратность выполнения

АО 1.05.001 (Сбор анамнеза и жалоб

при болезнях органов кро-вегворения и крови

АО 1.05.002 Визуальное исследование при болезнях органов кро-вегворения и крови

АО 1.05.003 Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях

А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения

Код Наименование Кратность

выполнения

А02.09.001 Измерение частоты дыха- 3

ния

Al 1.05.001 Взятие крови из пальца По

потребности

АО!).05.003 Исследование уровня об- По

щего гемоглобина крови потребности

А 12.05.001 Исследование оседания По

эритроцитов потребности

А08.05.003 Исследование уровня По

эритроцитов в крови потребности

А08.05.004 Исследование уровня лей- По

коцитов в крови потребности

А08.05.005 Исследование уровня По

тромбоцитов в крови потребности

А08.05.006 (Соотношение лейкоцитов По

в крови (подсчет формулы потребности

крови)

В03.016.06 Анализ мочи общий По

потребности

А02.04.003 Измерение подвижности По

суставов (углометрия) потребности

Al 1.12.00!) Взятие крови из перифе- По

рической вены потребности

А 12.05.042 Активированное частич- По

ное тромбонлаетиновое потребности

время (АЧТВ)

A0Í).05.194 Определение активное™ По

фактора VI11 потребности

A0Í).05.193 Определение активное™ По

фактора IX потребности

А 12.05.052 Определение активное™ По

ингибиторов к фактору VI11 потребности

А 12.05.053 Определение активное™ По

ингибиторов к фактору IX потребности

А25.05.001 Назначение лекарствен- По

ной терапии при заболева- потребности

ниях системы органов

кроветворения и крови

Al 1.12.003 Внутривенное введение По

лекарственных средств потребности

А 16.04.002 Терапевтическая аспира- По

ция содержимого сустава потребности

А06.03.006 Рентгенография всего че- По

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

репа в одной и бол«; про- потребности

екциях

А04.01.001 Ультразвуковое исследова- По

ние мягких тканей потребности

А06.31.001 Обзорный снимок брюш- По

ной нолоеги и органов ма- потребности

лого таза

А04.28.001 Ультразвуковое исследова- По

ние ночек потребности

А04.28.002 Ультразвуковое исследова- По

ние мочевого пузыря потребности

В03.016.06 Анализ мочи общий По

потребности

ВО 1.053.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-уролога нов- потребности

торный

Код Наименование Кратность

выполнения

В01.067.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-стоматолога потребности

хирурга повторный

В01.057.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-хирурга нов- потребности

торный

ВО 1.050.04 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-ортопеда потребности

повторный

ВО 1.023.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-невронато- потребности

лога повторный

А04.31.003 Ультразвуковое исследова- По

ние забрюшинного про- потребности

странства

АОЗ. 19.002 Ректороманоекония По

потребности

АОЗ. 16.001 Эзофагогаетродуоденоеко- По

иия потребности

А06.03.002 Компьютерная томогра- По

фия головы потребности

А05.23.002 Магнитно-резонансная По

томография центральной потребности

нервной системы и голов-

ного мозга

6.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

При сборе жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

— возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;

— при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние (кровотечение), его интенсивность, длительность:

— наличие и интенсивность болевого синдрома;

— проводилась ли ранее терапия антигемофильны-ми препаратами, если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли алле ргические реакции.

При повторном осмотр»1 обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационар»1.

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску,

наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии в области гемартроза). Характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава, в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков едавления окружающих органов и тканей.

И:шерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

Из.мерепие подвижности суставов

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью утлометрии.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование .мягких тканей — при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков едавления окружающих тканей.

Прием- (осмотр, консультация) врача-стом-атолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

— наличие подвижных зубов;

— наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях;

— локализация кровоточащего участка слизистой;

— интенсивность кровотечения.

Прием- (осмотр, консультация) врача-уролога

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделителыюй системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ .мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и .мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделителыюй системы.

Ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшишюй гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков едавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Исследование активированного частичного тро-мбопшстипового времени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX, а также исследование уровня общего гем-оглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тро.мбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемоетатичеекой терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Прием- (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится веем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшишюй гематомы.

Прием- (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием- (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуодепоскопия проводится веем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-неретной кишки.

Ректоролюпоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и .магнитно-резонансная томография центральной перепой системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

6.4.5. Требования к лекарственной помощи стационарной

Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь Согласно алгоритму

6.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Средства, влияющие на кровь

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств А).

Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При наличии обширных гематом с признаками сдавленна окружающих тканей, в том числе забрю-шинных, продолжительной гематурии поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60 %), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 60 %) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При желудочно-кишечном кровотечении поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 80 %), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 80 %) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При кровоизлиянии в головной или спинной мозг поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100%), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 100%) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч фактором свертывания крови VIII или IX.

При гемостатической терапии угрожающих жизни кровотечений следует обратить внимание на то, что уровень фактора VIII или IX у больного на фоне лечения не должен превышать 150%.

Во время хирургических вмешательств и в первые 2 сут после операции поддержание гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня фактора VIII или IX 100—120%, а затем 60% до заживления раны.

Имеются данные (уровень убедительности доказательств В) об эффективности незамедлительного применения препарата эптаког-ашьфа (активированный) при кровоизлияниях в мозг вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX. Эп-таког-альфа (активированный) вводится в дозе 90—120 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

Особенности лечения у детей

Лечение проводится но схеме лечения взрослых.

6.4.7. Требования к режиму труда,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

отдыха, лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.4.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.4.9. Требования к диетическим

назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.4.10. Форма информированного

добровольного согласия пациента

при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.4.11. Дополнительная информация

для пациента и членов его семьи

См. Приложение 1 и 2.

6.4.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола

и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

6.4.13. Возможные исходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития,% Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этанноегь оказания медицинской помощи

Улучшение состояния 80 11олное прекращение кровотечения, исчезновение болевого синдрома, восстановление функции органа 24 ч Переход к протоколу соответствующего заболевания

Отсутствие эффекта 19,99!) Отсутствие признаков остановки кровотечения 24 ч Лабораторный контроль уровня фактора VI11 или ¡X, исследование ингибитора. При наличии ингибитора — переход к модели 6.5. При отсутствии ингибитора — продолжение ге-моетатичеекой терапии в соответствии с данной моделью

Развитие ятроген-ных осложнений 0,001 1 кшвление осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, аллергическая реакция На любом этане Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

6.4.14. Стоимостные характеристики Протокола Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.5. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: любая

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: наличие ингибиторов к фактору VIII или IX

Код но МКБ-10: Обб, В67

6.5.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Клинические проявления гемофилии — кровотечение или кровоизлияние любой локализации.

— Наличие ингибиторов к фактору VIII или IX.

6.5.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.5.3. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

Код Наименование Кратность

выполнения

ВО 1.005.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-гематолога потребности

повторный

Код Наименование Кратность

выполнения

В04.005.02 Школа для больных гемофилией 1

Al 1.05.001 Взятие крови из пальца По потребности

А09.05.003 Исследование уровня об- По

щего гемоглобина крови потребности

А12.05.001 Исследование оседания По

эритроцитов потребности

А08.05.003 Исследование уровня По

эритроцитов в крови потребности

А08.05.004 Исследование уровня лей- По

коцитов в крови потребности

А08.05.005 Исследование уровня По

тромбоцитов в крови потребности

А08.05.006 (Соотношение лейкоцитов По

в крови (подсчет формулы потребности

крови)

Al 1.12.009 Взятие крови из периферической вены 1

А12.05.042 Активированное частичное тромбонластиновое время (АЧТВ) 1

А09.05.194 Определение активное™ фактора VI11 1

А09.05.193 Определение активное™ фактора IX 1

А12.05.052 Определение активное™ ингибиторов к фактору VII] 1

А12.05.053 Определение активное™ ингибиторов к фактору IX 1

Al 1.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 2

А 16.04.002 Терапевтическая аспира- По

ция содержимого сустава потребности

Код Наименование Кратность

выполнения

А 16.08.006 Механическая остановка По

кровотечения (передняя потребности

и задняя тампонада носа)

А02.04.003 Измерение подвижности По

суставов (углометрия) потребности

А06.04.006 Рентгенография коленного По

сустава потребности

А06.04.004 Рентгенография локтево- По

го сустава потребности

А06.04.015 Рентгенография плечево- По

го сустава потребности

А06.04.016 Рентгенография бедренно- По

го сустава потребности

А06.04.017 Рентгенография голено- По

стопного сустава потребности

А04.04.001 Ультразвуковое исследова- По

ние суставов потребности

А06.31.001 Обзорный снимок брюш- По

ной полости и органов ма- потребности

лого таза

А04.01.001 Ультразвуковое исследова- По

ние мягких тканей потребности

А04.28.001 Ультразвуковое исследова- По

ние ночек потребности

А04.28.002 Ультразвуковое исследова- По

ние мочевого пузыря потребности

В03.016.06 Анализ мочи общий По потребности

ВО 1.053.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-уролога нов- потребности

торный

ВО 1.067.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-стоматолога потребности

хирурга повторный

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ВО 1.057.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-хирурга нов- потребности

торный

ВО 1.050.04 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-ортопеда потребности

повторный

ВО 1.023.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-невронато- потребности

лога повторный

А04.31.003 Ультразвуковое исследова- По

ние забрюшинного про- потребности

странства

АОЗ. 19.002 Ректороманоекония По потребности

АОЗ. 16.001 Эзофагогастродуоденоеко- По

ния потребности

А06.03.002 Компьютерная томогра- По

фия головы потребности

А05.23.002 Магнитно-резонансная то- По

мография центральной не- потребности

рвной системы и головно-

го мозга

А 13.30.003 Психологическая адаптация 1

6.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Приелi (осмотр, консультация) врача-гелютолога повторный

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно но теле фону.

Школа для больных гемофилией

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью мифу зии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывает добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (см. Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, трол/боцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитонении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам- VIII и IX и активированного частичного тром-бопластино-вого времени (АЧТВ), проводятся для контроля за эффективностью терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств

Внутривенное введение факторов свертывания крови осуществляется в амбулаторно-ноликлини-ческих учреждениях медицинскими работниками,

специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (см. Приложение 9).

И:шерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах.

Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью утлометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличии или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков едавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемоетатичеекой терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование .мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и .мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мо-чевыделителыюй системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога.

Анализ .мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемоетатичеекой те ранни.

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделителыюй системы.

Прием (осмотр), консульт ация врача-стом-атолога хирурга повторный необходим больным с дееневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зубов.

Прием- (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочио-ки-шечиых кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавленней окружающих тканей (в том числе — забрюшннных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием- (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием- (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства проводится больным с за-брюшинными гематомами дли оценки их состояния на фоне гемоетатичеекой терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится веем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Ректоролшпоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и .магнитно-резонансная томография центральной перепой системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Психологическая адаптация

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

— заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

— заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;

— заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом.

6.5.5. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической, стационарной

Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения

(Средства, влияющие на кровь (Согласно алгоритму

6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Средства, влияющие на кровь Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемоетатичеекой терапии аитииигибиториыми препаратами

не но принципу замещающей терапии, а но принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из трех препаратов:

— эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств А);

— факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств А);

— факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств В). Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

Три препарата имеют различные измерения единиц активной субстанции:

• для эптаког-альфа (активированный) — в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг);

• для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации — в ед/кг массы тела;

• для факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации — в МЕ/кг массы тела.

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает АЧТВ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50 % в сравнении с раствором буфера.

За международную единицу факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации принято считать активность фактора IX.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств Е). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-синдрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

— при отмене жтаког-алъфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч (уровень убедительности доказательств С);

— при отмене факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации и переходе на жтаког-алъфа (активированный) интервал между назначениями должен составлять не менее 48 ч (уровень убедительности доказательств С). При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, гемостатичес-

кая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара но модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в разовой дозе 100 ед/кг.

При желудочно-кишечном кровотечении ге-мостатическая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара но модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75— 100 ед/кг. Повторная инъекция выполняется в той же дозе с интервалом 9—12 ч.

При остром гемартрозе и гематомах (недавно возникших и сильно прогрессирующих) гемостати-ческая терапия проводится одним из трех антппн гибиторных препаратов (одномоментное введение недопустимо).

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг/кг массы тела от 2 до 4 инъекции подряд с интервалом 2 ч до получения четких признаков клинического улучшения;

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

При экстракции зубов и малоинвазивных оперативных вмешательствах гемостатическая терапия проводится одним из двух гемостатических препаратов.

Эптаког-альфа (активированный) вводится непосредственно перед операцией и сразу после экстракции зуба при возникшем луночковом кровотечении в дозе 90—120 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч до получения четких признаков отсутствия кровотечения. В случае возникновения после

операции рецидива кровотечении препарат вводится в дозе 90—120 мкг/кг массы тела с интервалом

2 ч до полной остановки кровотечения.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков улучшения: полного закрытия раны.

При домашнем лечении гемоетатичеекую терапию предпочтительно проводить препаратом эптаког-аль-фа активированный ввиду меньшей вероятности тромботичееких осложнений (уровень убедительное ти доказательств В). Лечение кровоизлияний начинается незамедлительно, тотчас после появления первых симптомов в дозе 90—120 мкг/кг с интервалом

3 ч. Количество инъекций составляет от 1 до 3.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови 11, VII, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 50—75 ед/кг массы тела каждые 12 ч до полного регресса симптомов к ровоизлияния.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

Особенности лечения у детей

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лечение проводится но схеме лечения взрослых.

6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок. Не назначать препараты антиагрегирующего действия.

6.5.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Специальных требований нет.

6.5.9. Требования к диетическим

назначениям и ограничениям Специальных требований нет.

6.5.10. Информированное добровольное согласие пациента при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.5.11. Дополнительная информация

для пациента и членов его семьи

См. Приложение 1 и 2.

6.5.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Преемственность и этанноегь оказания медицинской помощи

Улучшение состояния 88 ] 1рекращение кровотечения, исчезновение неврологической симптоматики, отсутствие болевого и компрессионного синдромов, восстановление функции органа 2 ч Продолжение но модели 6.5 — при не угрожающих жизни кровотечениях. ] 1ереход к модели 6.6 — при угрожающих жизни кровотечениях

Отсутствие эффекта 11,999 Отсутствие клинических признаков остановки кровотечения, сохранение болевого синдрома, нарастания симптомов едавления окружающих органов и тканей 2 ч Переход к модели 6.6

Развитие ятроген-ных осложнений 0,001 11оявленпе осложнений, обусловленных проводимой терапией, например, развитие ДВС-спнд[>ома, инфаркта миокарда, острый тромбоз п (или) эмболия, аллергическая реакция На любом эгане лечения Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

6.5.13. Возможные неходы и их характеристика

6.5.14. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимости!,к- характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.6. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия Стадия: состояние, требующее госпитализации пациента

Фаза: кровотечение или кровоизлияние любой локализации

Осложнение: наличие ингибиторов к фактору VIII или IX

Код но МКБ-10: Обб, В67

6.6.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

— Клинические проявления — кровотечение или кровоизлияние в жизненно важные органы.

— Наличие ингибиторов к фактору VIII или IX.

— Подготовка к оперативному лечению.

6.6.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.6.3. Требования к стационарному лечению

Код

Наименование

Кратность

выполнения

АО 1.05.001 (¡бор анамнеза и жалоб

при болезнях органов кроветворения и крови

АО 1.05.002 Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

АО 1.05.003 Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях

А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения

А02.09.001 Измерение частоты дыхания

А 11.05.001 Взятие крови из пальца

А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина крови

А12.05.001 Исследование оседания эритроцитов

А08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови

Код Наименование Кратность

выполнения

08.05.004 Исследование уровня лей- 1

коцитов в крови

А08.05.005 Исследование уровня 1

тромбоцитов в крови

А08.05.006 (Соотношение лейкоцитов 1

в крови (подсчет формулы

крови)

А02.04.003 Измерение подвижности По

суставов (утломегрия) потребности

А06.04.006 Рентгенография коленного По

сустава потребности

А06.04.004 Рентгенография локтево- По

го сустава потребности

А06.04.015 Рентгенография плечево- По

го сустава потребности

А06.04.016 Рентгенография бедренно- По

го сустава потребности

А06.04.017 Рентгенография голено- По

стопного сустава потребности

А 16.04.002 Терапевтическая аспира- По

ция содержимого сустава потребности

А 16.08.006 Механическая остановка По

кровотечения (передняя потребности

и задняя тампонада носа)

Al 1.12.009 Взятие крови из перифе- 1

рической вены

А 12.05.042 Активированное частич- 1

ное тромбонлаегиновое

время (АЧТВ)

А09.05.194 Определение активности 1

фактора VI11

А09.05.193 Определение активности 1

фактора IX

А 12.05.052 Определение активности 1

ингибиторов к фактору VI11

А 12.05.053 Определение активности 1

ингибиторов к фактору IX

А25.05.001 Назначение лекарствен- 1

ной терапии при заболева-

ниях системы органов

кроветворения и крови

Al 1.12.003 Внутривенное введение По

лекарственных средств потребности

А 18.05.001 Плазмаферез По

потребности

А06.03.006 Рентгенография всего че- По

репа в одной и более про- потребности

екциях

А04.01.001 Ультразвуковое исследова- По

ние мягких тканей потребности

А06.31.001 Обзорный снимок брюш- По

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ной полости и органов ма- потребности

лого таза

А04.28.001 Ультразвуковое исследова- По

ние ночек потребности

А04.28.002 Ультразвуковое исследова- По

ние мочевого пузыря потребности

В03.016.06 Анализ мочи общий По

потребности

Код Наименование Кратность

выполнения

ВО 1.053.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-уролога нов- потребности

торный

В01.067.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-стоматолога потребности

хирурга повторный

В01.057.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация) врача-хирурга нов- потребности

торный

ВО 1.050.04 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-ортопеда потребности

повторный

ВО 1.023.02 Прием (осмотр, консуль- По

тация ) врача-невропато- потребности

лога повторный

А04.31.003 Ультразвуковое исследова- По

ние забрюшинного нро- потребности

егранегва

АОЗ. 19.002 Ректороманоекония По

потребности

АОЗ. 16.001 Эзофагогаегродуоденоеко- По

иия потребности

А06.03.002 Компьютерная томогра- По

фия головы потребности

А05.23.002 Магнитно-резонансная По

томография центральной потребности

нервной системы и голов-

ного мозга

6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

— возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;

— при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, его интенсивность;

— наличие и интенсивность болевого синдрома;

— проводилась ли ранее терапия антигемофильны-ми препаратами, если да, то какими, в каком режиме и была ли она эффективна, когда было последнее введение антигемофилиьных препаратов. При сборе анамнеза и жалоб больного обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационар»1.

Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

Проводится при гемартрозах и гематомах. Паль-нация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). Для гемартроза характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков воспаления и нагноения, а также едавления окружающих органов и тканей.

Из-нерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

Намерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью утлометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно уда.(¡пот.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование .мягких тканей — при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков едавления окружающих тканей.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых нолости рта выявляются следующие изменения:

— наличие подвижных зубов;

— наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях;

— локализация кровоточащего участка слизистой;

— интенсивность кровотечения.

Прием- (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделителыюй системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ .ночи общий.

Обзорный снимок брюшной нолости и органов мало/о таза, а также ультразвуковое исследование почек и .мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделителыюй системы.

Ультразвуковое исследование забрюшин-ного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавленна органов брюшной нолости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Исследование активированного частичного тромбопластинового врем-ени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам- VIII и IX, а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тро.мбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Плаз-маферез осуществляется для механического удаления антител у больных с высоким титром ингибиторов к фактору VIII и IX перед проведением плановых оперативных вмешательств и при угрожающих жизни кровотечениях.

При плановых оперативных вмешательствах перед операцией проводится плазмаферез до снижения титра ингибитора до 2 единиц Бетезда и ниже.

Прием- (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится всем больным при

наличии клинических проявлении желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные не реломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подтерением на кровотечение из желудка или 12-нерстной кишки.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

Компьютерная томография головы и м-аг-нитпо-резонансная томография централь -ной перепой системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

6.6.5. Требования к лекарственной помощи стационарной

Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения

Средства, влияющие на кровь (Согласно алгоритму

6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Средства, влияющие на кровь

Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемостатической терапии антшшгибиторнымп препаратами не по принципу замещающей терапии, а по принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из двух препаратов:

— эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств А);

— факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств А).

Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

Препараты имеют различные измерения единиц активной субстанции:

• для эптаког-альфа (активированный) — в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг);

• для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации — в ед/кг массы тела.

-Ф-

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает ЛЧТВ иигибиториой плазмы к фактору VIII до 50 % в сравнении с раствором буфера.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств Е). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-еиндрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

— при отмене эптаког-альфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч (уровень убедительности доказательств С);

— при отмене факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации и переходе на эптаког-альфа (активированный) интервал между назначениями должен составлять не менее 48 ч (уровень убедительности доказательств С).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При наличии обширных гематом с признаками едавления окружающих тканей, в том числе забрю-шинных, гемоетатичеекая терапия проводится но одной из следующих схем лечения.

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови И, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 нед.

При использовании для гемостаза только факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится в начальной дозе 100 ед/кг вееа тела. Далее гемостаз осуществляется введением препарата в дозе 50 ед/кг массы тела каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 нед. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь увеличивается до 100 ед/кг массы тела на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед/кг массы тела.

При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, незамедлительно выполняется инъекция эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч в течение 2 еут. Затем поддерживающая гемоетатичеекая терапия обеспечивается препаратом эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч или факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 50 МЕ/кг веса тела каждые 12 ч.

При желудочно-кишечном кровотечении гемоетатичеекая терапия проводится но одной из следующих схем лечения.

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2 нед.

При использовании для гемостаза только факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится в начальной дозе 100 ед/кг веса тела. Далее гемостаз осуществляется введением препарата в дозе 50 ед/кг массы тела каждые 6 ч до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч в течение 2 нед. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь увеличивается до 100 ед/кг массы тела на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед/кг массы тела.

При оперативных вмешательствах терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

Непосредственно перед операцией вводится эпта ког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг, в дальнейшем — каждые 2 ч в течение 2 дней, до получения четких признаков отсутствия кровотечения. Далее гемостаз обеспечивается введением препарата эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч или введением факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч до полного заживления послеоперационной раны.

При использовании факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится непосредственно перед операцией в дозе 100 ед/кг веса тела. Дальнейший гемостаз обеспечивается введением препарата в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до полного заживления раны.

Особенности лечения у детей

Лечение проводится но схеме лечения взрослых.

6.6.7. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.6.8. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.

6.6.9. Требования к диетическим

назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.6.10. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Протокола

I Сформированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.6.11. Дополнительная информация

для пациента и членов его семьи

См. Приложение 1 и 2.

6.6.14. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПРОТОКОЛА Не предусмотрено.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРОТОКОЛА

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.

6.6.12. Правила изменения требований при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

Учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола, является ГУ «Гематологический научный центр» Российской академии медицинских наук. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение 11). Медицинские учреждения информируются о включении в перечень но монитори рованию П ротокола письменно. Мониторирование Протокола включает:

— сбор информации: о ведении пациентов с гемофилией в медицинских организациях всех уровней;

— анализ полученных данных;

— составление отчета о результатах проведенного анализа;

— представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

6.6.13. Возможные неходы и их характеристика

Наименование исхода Частота развития,% Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода 11реемственность и этаиноеть оказания медицинской помощи

Улучшение состояния 88 Прекращение кровотечения, исчезновение неврологической симптоматики, отсутствие болевого и компрессионного синдрома, восстановление функции органа 24 ч Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

Отсутствие эффекта 11,999 Отсутствие клинических признаков остановки кровотечения, сохранение болевого синдрома, нарастания симптомов (‘давления окружающих органов и тканей 24 ч 11родолжение но модели 6.6

Развитие ятроген-ных осложнений 0,001 1 кшвление осложнений, обусловлен и ых н роводи -мой терапией, например, развитие ДВС-еиндрома, инфаркта миокарда, острый тромбоз и (или) эмболия, аллергическая реакция На любом этане Переход к протоколу ведения больных с соответствующим заболеванием

11сходнымп данными при мониторировании являются:

— медицинская документации — Карты пациента

(см. Приложение 3);

— тарифы на медицинские услуги;

— тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные Карты пациентов, страдающих гемофилией, и иные документы.

Карты пациента (ем. Приложение 3) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем но мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 но 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед после окончания указанного срока.

Отбор Карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых Карт должно быть не менее 50 в год.

В анализируем!,|е в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи но Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе лечения больных, регистрируется в Карте пациента (ем. Приложение 3).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (ем. Приложение 3). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием и др.).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введение их в действие осуществляются Миниете ретвом здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА

Оценка качества жизни пациента с гемофилией при выполнении Протокола осуществляется с помощью так называемой визуальной аналоговой шкалы (И риложение 4).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА

К. шин ко экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требований Протокола, статистических данных (заболеваемости ), показателей деятельности медицинских учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения но актуализации И ротокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Приложение 1

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилия представляет собой тяжелое врожденное заболевание, которое характеризуется возникновением кровотечений различной локализации как спонтанных, так и после травм вследствие отсутствия одного из факторов свертывания крови. Различают два тина гемофилии — гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофилия В (дефицит фактора IX). Две эти формы клинически идентичны и могут быть распознаны только при исследовании уровня каждого фактора. Наиболее распространенной является гемофилия А. Ввиду того, что гены фактора XIII IX располагаются на X хромосоме, гемофилией страдают только мужчины, женщины — дочери больных гемофилией мужчин являются носителями. Вероятность того что их сыновья будут больными гемофилией, а дочери — носителями, составляет 50%. Возможно также возникновение заболевания при спонтанной мутации (поломке) гена, которые отмечаются в семьях, ранее не имевших указаний на наличие гемофилии.

Различают три степени тяжести заболевания — тяжелая (уровень дефицитного фактора до 1 %), средней тяжести (уровень дефицитного фактора до 5 %) и легкая (уровень дефицитного фактора более 5 %).

Клинически гемофилия протекает в виде кровотечений и кровоизлияний различной локализации — гемартрозы, кровоизлияния в мышцы, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, длительные послеоперационные кровотечения. Наиболее распространенными являются кровоизлияния в суставы. Повторяясь, они приводят к необратимым органическим изменениям ткани сустава, ограничению их подвижности и развитию инвалидности.

Своевременное полноценное специфическое лечение гемофилии, целью которого является восполнение дефицита факторов свертывания крови, может не только остановить кровотечение, но и

предотвратить развитие изменений в суставах, сохранить их подвижность. Главное — быстро начать лечение.

Для больного гемофилией важно постоянно наблюдаться у врача. Следует помнить, что возникшее кровотечение усиливается после 2—3 ч после травмы. Этого достаточно, чтобы больной на дому ввел адекватную дозу концентратов дефицитных факторов и обратился к лечащему врачу.

Помните, что хорошая физическая форма, сильные мышцы — это ваша защита от единичных кровотечений. Спросите своего лечащего врача, какие физические упражнения и виды спорта оптимальны именно для Вас.

Никогда не принимайте аспирин и другие препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, они могут спровоцировать кровотечение. Есть другие лекарства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. Всегда обсуждайте с гематологом назначения других врачей.

Избегайте внутримышечных инъекций. Предпочтительнее введение лекарств внутривенно. При внугрикожном или подкожном введении препаратов необходимо ежедневно осматривать места инъекций и при выявлении отклонений обратиться к врачу. Если Вам предстоит профилактическая прививка — посоветуйтесь с гематологом.

Берегите зубы, ухаживайте за полостью рта и периодически наблюдайтесь у стоматолога. Удаление зубов — процедура травматичная и может вызвать сильное кровотечение.

Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений. При возникновении небольших ссадин, царапин, порезов Вы может сами себе оказать первую помощь, а в отдельных случаях и остановить кровотечение.

Всегда носите на цепочке или браслете информацию о своей болезни, чтобы при несчастном случае окружающие Вас люди могли легко узнать о ней.

Приложение 2

к Протоколу ведения больньк «Гемофилия»

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилия — это тяжелое врожденное заболевание. Носителем гена гемофилии являются женщины, как правило, дочери больных гемофилией мужчин. Проявляется это заболевание у мальчиков. Вследствие наличия гена гемофилии у больных значительно снижено количество одного из факторов, участвующих в свертывании крови (фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В). Заболевание характеризуется возникновением массивных кровоизлияний и длительных кровотечений различной локализации. Они являются следствием травм, причем даже минимальных травм. Нередко причина остается неизвестной, тогда мы говорим о спонтанном кровотечении или кровоизлиянии.

Наиболее часто бывают кровотечения из слизистых полости рта и носа, желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в суставы, мышцы, внутричерепные кровоизлияния, почечные кровотечения, а также длительные кровотечения после операций и травм. Повторные кровоизлияния в суставы и мышцы приводят к постепенному нарушению их функции и являются наиболее серьезной проблемой, так как без правильного своевременного лечения дети к школьному возрасту могут становиться инвалидами.

Своевременная диагностика и полноценное специфическое лечение гемофилии, цель которого восполнить дефицит фактора свертывания, могут не только остановить кровотечение, но и предотвратить развитие изменений в суставах, сохранить их подвижность.

Основной формой лечения детей с гемофилией является профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови. Этот метод позволяет вести нормальный образ жизни и предотвратить иивалидизацию вашего ребенка. Вместе с тем

профилактическое лечение требует дисциплины, обязательного соблюдения всех правил и постоянного наблюдения у гематолога.

Однако даже при профилактическом лечении нельзя исключить развития кровотечения или кровоизлияния. В этом случае главное — быстро начать лечение. Поскольку правильная оценка состояния ребенка требует квалифицированного специалиста, важно после оказания первой гемоетатичеекой помощи как можно быстрее проконсультироваться с врачом.

Поскольку некоторые лекарственные препараты влияют на систему свертывания крови, не давайте детям медикаменты, не посоветовавшись со своим врачом. Избегайте внутримышечных инъекций. Однако помните, что профилактические прививки важны для ваших детей не меньше, чем для остальных. Особенно важно привить ваших детей от гепатита В и А.

Следите за тем, чтобы ребенок тщательно ухаживал за полостью рта и зубами, так как удаление зубов может привести к тяжелому кровотечению. Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений, чтобы оказать ребенку первую помощь.

Сохранять в тайне информацию о диагнозе ребенка — ваше неотъемлемое право. Однако для безопасности информируйте о диагнозе и необходимых мерах всех лиц, которые могут оставаться наедине с ребенком или будут участвовать в его активных играх в ваше отсутствие. Это позволит избежать тяжелых осложнений.

Следите за тем, чтобы ребенок всегда носил на цепочке или браслете информацию о своей болезни. Это поможет окружающим при несчастном случае легко узнать о заболевании.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Приложение 3

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

КАРТА ПАЦИЕНТА

История болезни ЛЬ_

Наименование учреждения_

Дата: начало наблюдении_окончание наблюдении

Ф.И.О._возраст _

Диагноз основной_

Сопутствующие заболевания:

Модель пациента:_

Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

Код Наименование Отметка о выполнении (кратность)

ДИАГНОСТИКА

01.05.001 (Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

01.05.002 Визуальное исследование при болезнях органов кроветворения и крови

01.05.003 11альнация при болезнях органов кроветворения и крови

02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия)

06.04.006 Рентгенография коленного сустава

06.04.004 Рентгенография локтевого сустава

06.04.015 Рентгенография плечевого сустава

06.04.016 Рентгенография бедренного сустава

06.04.017 Рентгенография голеностопного сустава

04.04.001 Ультразвуковое исследование суставов

11.12.009 Взятие крови из периферической вены

12.05.042 Активированное частичное тромбонлаетиновое время (АЧТВ)

09.05.194 Определение активности фактора VIII

09.05.193 Определение активности фактора IX

12.05.052 Определение активное™ ингибиторов к фактору VIII

12.05.053 Определение активное™ ингибиторов к фактору IX

01.057.01 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

01.050.03 Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный

01.067.01 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга первичный

01.053.01 Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

01.023.01 Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный

03.016.06 Анализ мочп общий

06.03.006 Рентгенография всего черепа в одной и бол«; проекциях

06.23.004 Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза

04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

04.01.001 Ультразвуков«*; исследование мягких тканей

04.28.001 Ультразвуков«*; исследование ночек

04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Код Наименование Отметка о выполнении (кратность)

06.03.002 Компьютерная томография головы

05.23.001 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

11.05.001 Взятие крови из пальца

12.05.001 Исследование оседания эритроцитов

08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови

08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови

08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови

08.05.006 (Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина крови

03.16.001 Эзофагогаегродуоденоекония

03.19.002 Ректороманоекония

ЛЕЧЕНИЕ

01.005.02 Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

Школа больного гемофилией

02.04.003 Измерение подвижности сустава (углометрия)

06.04.006 Рентгенография коленного сустава

06.04.004 Рентгенография локтевого сустава

06.04.015 Рентгенография плечевого сустава

06.04.016 Рентгенография бедрен ного сустава

04.04.001 Ультразвуковое исследование суставов

06.04.017 Рентгенография голеностопного сустава

01.057.02 Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный

01.050.04 Прием (осмотр, консультация) врача-ортонеда повторный

01.067.02 Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога повторный

01.053.02 Прием (осмотр, консультация) врача-уролога повторный

01.023.02 Прием (осмотр, консультация) врача-невронатолога повторный

11.12.009 Взятие крови из периферической вены

11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств

04.31.003 Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства

04.01.001 Ультразвуковое исследование мягких тканей

04.28.001 Ультразвуковое исследование ночек

04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

06.03.002 Компьютерная томография головы

05.23.001 Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга

11.05.001 Взятие крови из пальца

12.05.001 Исследование оседания эритроцитов

08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в крови

08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови

08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в крови

08.05.006 (Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина крови

03.016.06 Анализ мочи общий

06.03.006 Рентгенография всего черепа в одной и более проекциях

12.05.049 Исследование уровней факторов свертывания крови VIII и IX

12.05.034 Исследование ингибиторов к факторам VIII и IX

16.04.002 Терапевтическая аспирация содержимого сустава

03.16.001 Эзофагогаегродуоденоекония

06.03.002 Компьютерная томография головы

13.30.003 1 к’ихологичеекая адаптация пациента

ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 3, 2000 Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Лекарственные осложнения (указать проявления):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов):

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:

(название учреждения) (дата)

Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола в медицинском учреждении:

КАРТА ПАЦИЕНТА

] 1олнота выполнения обязательного перечня немедикаментозной помощи Да Нет ПРИМЕЧАНИЕ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выполнение сроков выполнения медицинских услуг Да Нет

] 1олнота выполнения обязательного перечня лекарственного ае-еоргимента Да Нет

Соответствие лечения требованиям Протокола но срокам/продолжительности Да Нет

Комментарии:

(дата) (подпись)

Я

93

О —

а л о н а а о

л в

а —

у

2 ч

а «

Приложение 4

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

Ф.И.О.

АНКЕТА ПАЦИЕНТА _ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГ ОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

©

-Ф-

©

10 (полное благополучие]

0 (смерть)

Приложение 5

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

ЧТО ТАКОЕ ГЕМОФИЛИЯ?

Гемофилии — это проблема кровотечения. У больных гемофилией кровотечение происходит не быстрее, чем у здоровых, но может длиться дольше. У таких больных в крови не хватает фактора свертывания, который определяется наличием в крови белков, обеспечивающих свертываемость крови.

Гемофилия — редкое врожденное заболевание. Оно встречается менее чем у 1 человека на 10 000 мужского населения.

Наиболее распространенный тин гемофилии — гемофилия А. При этом заболевании у человека не

хватает фактора свертывания VIII. Менее распространенный тин — гемофилия В. У таких больных не хватает фактора свертывания IX. Результаты гемофилии А и В одинаковы — кровотечения у больных длятся дольше обычного.

КАК ЛЮДИ ЗАБОЛЕВАЮТ ГЕМОФИЛИЕЙ?

Люди не могут заразиться гемофилией от кого-нибудь, как простудой. Гемофилия обычно передается но наследству, то есть через гены родителей.

-Ф-

-Ф-

Гены несут сведения о развитии клеток тела в период внутриутробного развития ребенка. В частности, они определит цвет волос н глаз.

Иногда гемофилия встречается у люден, в семьях которых не известны случаи этой болезни. Это называется спорадической гемофилией. Около 30% больных гемофилией получают ее не через гены родителей. Болезнь у них вызвшш изменениями в генах самого больного.

КАК НАСЛЕДУЕТСЯ ГЕМОФИЛИЯ?

Если отец болен гемофилией, а мать здорова, нн одни нз сыновей не заболеет гемофилией. Носителями гена станут все дочери.

Мать — носительница гена гемофилии

Отец — больной Варианты наследования гемофилией половых хромосом

япюетъ япюетъ

рождения рождения

дочери-по- сына с ге-

снтелышцы мофилией гемофилии гемофилии

У мужчин — две половые хромосомы (ХУ)

Женщины, имеющие ген гемофилии, называются носителями. У них могут проявляться снмнтомы гемофилии, н они могут передавать заболевшше своим детям. Вероятность тою, что нх сыновья будут больны гемофилией, а дочери стануг иоснтеля-мн ее гена, составляет 50%.

Женщина может болеть гемофилией только в том с. 1 чае. если болен ее отец, а мать ¡шляется носителем. Такие с.|учап крайне редки.

ТРИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Тяжесть заболевания означает, как серьезно состояние больного.

Степень тяжести заболевшшя зависит от того, насколько больному не хватает фактора свертывания крови.

Норма: 50—150% обычной активности фактора свертывшшя ‘Ш или IX крови. • Легкая форма гемофилии: 5—30 % обычной

активности фактора свертывания крови.

Возможно длительное кровотечение после хирургической операции или тяжелого ргшешш.

Проблема кровотечения может отсутствовать.

Кровотечения случаются редко. Кровотечения имеют место только при раненпих.

• Средняя форма гемофилии: 1—5 % обычной активности фактора свертывшшя крови.

Возможно длительное кровотечение после хирургического и стоматологического вмешательства либо тяжелого ргшешш.

Кровотечения возможны примерно 1 раз в месяц.

Кровотечения без видимой причины редки или отсутствуют.

• Тяжелая форма гемофилии: менее 1 % обычной активности фактора еворгывшшя крови. Чаетые внутримышечные н внутрисуставные

кровотечения (в основном в коленных, локтевых н голеностопных суставах).

Кровотечения возможны 1—2 ра;1а в неделю. Возможны кровотечения без видимой причины.

КАКОВЫ СИМПТОМЫ ГЕМОФИЛИИ?

Снмнтомы гемофилии типов А и В одинаковы:

— большие сннякн;

— внутримышечные и внутрисуставные кровотечения, особенно в коленных, локтевых и голеностопных суставах;

— единичные кровотечения (внезгшные внутренние кровотечения без видимой причины);

— длительные кровотечения после пореза, удаления зуба или онергщнн;

— длительное кровотечение после несчастного случая, особенно при ргшешш головы. Внутримышечные и внутрисуставные кровотечения вызывают:

— боль или сстргишое ощущение»;

— боль и окоченение;

— нгфушенне подвижности суставов или мышц;

— онухгшне.

ГДЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРОИСХОДЯТ КРОВОТЕЧЕНИЯ?

У больных гемофилией бывают внутренние н наружные кровотечения.

Многочисленные кровотечения в одном и том же суставе могут привести к его повреждению и болевым ощущениям.

Повторяющиеся кровотечения могут вызвать другие заболевашш, такие, кгш артрит, при каюром затрудняется ходьба или выполнение других простых действий.

Внутрисуставные, внутримышечные кровотечения происходят чгице всего в указанных зоших.

Однако суставы рук при гемофилии обычно остаются неповрежденными (в отличие от некоторых видов артрита).

КАК ЛЕЧАТ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ?

В настоящее время лечение гемофилии весьма эффектшшо. Недостающий фактор свергывання крови вводится путем инъекции. Когда достаточный объем фактора свертывания крови достигает поврежденного места, кровотечение прекращается.

Лечите кровотечение быстро!

Незамедлительное лечение поможет уменьшить боль н повреждение суставов, мышц и органов. При незамедлительном лечении доя остановки кровотечения понадобится меньше фактора свертывания крови.

Если сомневаетесь — лечите!

Если Вам кажется, что у Вас началось кровотечение, лечите его даже в том случае, когда Вы в этом не уверены. НИКОГДА не ждите, пока сустав воспалится, опухнет н станет болеть. Не думайте о том, что лечение может быть «напрасным».

Радикального средства от гемофилии пока нет, но при лечении больные могуг вести здоровый образ жизни.

Без лечения больным с тяжелой формой гемофилии может быть трудно регулярно ходить в школу или на работу. Они могуг стать физически неполноценными, у них могут возникать проблемы при ходьбе или других простых действиях, либо они могуг умереть в раннем возрасте.

Когда следует прибегать к лечению?

Лечение требуется в следующих случаях:

— при внутрисуставном кровотечении;

— при внутримышечном кровотечении, особенно

в области рук и ног;

— при ранениях шеи, рта, языка, лица или глаз;

— при сильных ушибах головы и необычной головной баш;

— при обильных или постоянных кровотечениях в любом месте;

— при сильной баш или опухании .1106010 места;

— при любых открытых ранах, которые требуется зашивать;

— после любого несчастного случая, в результате которого может возникнуть кровотечение. Лечение требуется перед:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— хирургической операцией, включая стоматологическую;

— действиями, которые могуг вызвать кровотечение.

Когда лечение, возможно, не требуется?

У детей, больных гемофилией, часто бывают небольшие ссаднны, но обычно они не опасны. Однако ссадины на голове могуг иметь более тяжелые последствия, поэтому их должны осмотреть медсестра или врач — специалисты в области гемофилии.

Небольшие порезы и царапины будут кровоточить столько же времени, сколько у здорового человека. Обычно они не опасны.

Глубокие порезы часто (но не всегда) будут кровоточить дольше обычного. Как прашмо, кровотечение можно остановить, зажгш рану.

Носовое кровотечение обычно можно остшювнть, если на пять минут зажать нос. При сильном длительном кровотечении следует обратиться к врачу.

УЗЕЛКИ НА ПАМЯТЬ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

1. Лечите кровотечение быстро.

При быстрой остановке кровотечения уменьшается боль, шшоснтся меньший вред суставам, мышцам и органам. Кроме того, остановка кровотечения потребует менее продолжительного лечения.

2. Будьте в хорошей физической форме. Сильные мышцы помогут Вам защититься от

единичных кровотечений (без видимой причины) и проблем с суставами. Спросите Вашего лечащего врача, какие виды спорта и упражнения доя Вас оптимальны.

3. Не принимайте асннрнн.

Асннрнн (аиеш.|са.шип.юиаи кислота) может провоцировать кровотечения. Некоторые другие лекарства также могут влиять на свертываемость крови. Всегда спрашивайте врача, какое лекарство не нрнчнннт Вам преда.

4. Регулярно обращайтесь к Вашему лечащему врачу или медсестре.

В клинике или Центре но лечению гемофилии Вам окажут помощь и дадут совет, как следить за здоровьем.

5. Избегайте внутримышечных инъекций. Больным гемофилией не противопоказаны инъекции, предотвращающие другие заболевания. Тем не менее, введение иглы в мышцу может вызвать болезненное кровотечение. Прививки для больного гемофилией не представляют опасности. Большинство других лекарств ему следует глотать или вводить их не внутримышечно, а внутривенно.

6. Берегите зубы.

Удаление зубов вызывает кровотечение. Для предотвращения проблем регулярно чистите зубы и следуйте советам Вашего дантиста.

7. Носите паспорт больного гемофилией с пи формацией о Вашей болезни, чтобы при несчастном случае люди легко могли о ней узнать.

8. Получите основные навыки оказания первой помощи. Используйте их для остановки кровотечения.

Помните, что небольшие порезы, царапины и синяки обычно не опасны. Как правило, они не нуждаются в лечении. Здесь часто достаточно первой помощи.

Что делать, ес.ш началоеь кровотечение?

Гемофилия — это заболевание на вею жизнь, и в настоящее время его излечить пока невозможно. Однако теперь, когда развивается система всесторонней помощи больным гемофилией и возможно обеспечение препаратами, содержащими недостающие при данном заболевании факторы свертывания крови, для больных гемофилией открывается возможность даже при тяжелой степени заболевания еде рживать к ровоточивоеть.

Когда необходимо немедленно обращаться к врачу?

• После удара в голову или других травм головы, или когда непонятны причины продолжительной головной боли или тошноты и рвоты.

• Интенсивное кровотечение, которое невозможно остановить без специальной помощи или которое возобновляется даже после оказания первой помощи.

• Когда появляется кровь в моче или кале.

• Когда непонятны причины боли в животе.

• Когда кровотечение или боль возникают в области шеи.

Какие кровотечения являются серьезными или создают угрозу жизни?

Основной причиной смертности при гемофилии, особенно у детей, являются кровоизлияния в головной мозг (обычно в результате травмы). Эти кровоизлияния могут вызвать головную боль, тош-

ноту, рвоту, вялость, потерю ориентации и точности движений, слабость, судороги, потерю сознания.

Кровоизлияния в горло могут быть вызваны инфекцией, ранением, инъекциями при лечении зубов или хирургическим вмешательством. Кровоизлияния в горло вызывают опухание, затруднение глотания и дыхания.

Другие кровоизлияния — в глаза, позвоночник и поясничную мышцу — могут быть очень серьезными, но обычно не угрожают жизни.

Что такое ингибиторы?

Ингибиторы — это антитела (белки), вырабатываемые организмом для того, чтобы избавиться от веществ, представляющихся ему «инородными».

В крови больного гемофилией могут вырабатываться ингибиторы, стремящиеся к уничтожению инородного белка в лечебном препарате. Если ингибиторы сильнее, лечение в обычном объеме может оказаться малоэффективным.

Ингибиторы встречаются достаточно редко. Чаще всего их обнаруживают у больных тяжелой формой гемофилии А.

Проверяйте наличие ингибиторов перед операцией, включая стоматологическую.

Плюсы домашнего лечения

Домашнее лечение — это переливание концентрата фактора свертывания вне больницы.

Все записи о лечении следует сохранять — веди дневник трансфузии.

Домашнее лечение — это не только большая ответственность за переливание, но и умение это делать самому — ведь ты сам лечишь свои кровотечения.

Больной гемофилией и члены его семьи разделяют ответственность за здоровье больного с медицинскими работниками. Поговори с гематологом прежде чем начнешь домашнее лечение.

Гематолог разъяснит правила домашнего лечения, научит правильно определять дозы концентрата для адекватной терапии кровотечения, медсестра поможет овладеть методом доступа к вене и объяснит технику переливания.

Желательно, чтобы в семье больного гемофилией было два человека, владеющих техникой мере ливания (ты и кто-то из близких).

Кто может находиться на домашнем лечении? Это люди с тяжелой формой гемофилии или болезни Виллебранда, а также со средней формой гемофилии при частых кровотечениях.

Следует отметить, что домашнее лечение не заменяет клинического.

Преимущества домашнего лечения: Лечеиме кровотечения иачмиается быстро, то есть сохраняются суставы, это залог не превратиться в инвалида.

Реже ездишь в больницу.

Если быстро остановишь кровотечение в пораженных суставах-мншенях — ты не будешь терпеть боль.

Не нужны обезболивающие.

Нет пропуска занятий в школе нлн выхода на работу.

Увеличивается фнзнческая н социальная активность.

(Становишься независимым.

Как самому сделать переливание? Ваш путеводитель но домашнему лечению

Для ннъекцнн можно нснользовать любую видимую нлн легко прощупываемую вену. Как нравнло, легче всего нснользовать вены тыльной стороны руки нлн внутренней стороны локтя.

Внимание! Всегда соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора, а также инструкции, полученные в гематологическом центре.

Подготовка

(Снимите все ювелирные украшения. Закатайте рукава одежды до локтей. Заклейте пластырем порезы н ссаднны на руках. Уберите длинные волосы наверх.

Вымойте руки с мылом, проверьте, есть ли все необходимое дли переливания:

1 — шприц,

2 — бинт и вата,

3 — «бабочка»,

4 — шла-нереходннк,

5 — игла-фильтр,

6 — спиртовая салфетка,

7 — пластырь,

8 — жгут, а также концентрат фактора н вода дли ннъекцнн.

Разведение концентрата фактора

1. (Снимите крышечки от флаконов с концентратом фактора н водой дли инъекций.

Протрите резиновые пробки спиртовой са. и|>ет-кой, вложенной в упаковку с концентратом (если их нет — протирайте ватой или стерильной са. и|>ет-кой, смоченной спиртом).

Подождите, пока резиновые пробки подсохнут.

2. Вначале вставьте короткий конец шлыпереходника во флакон с водой для инъекций, затем длинным концом — во флакон с фактором (соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора).

3. Когда вода перельется во флакон с концентратом фактора, вытащите шлу-переходник, а пустой флакончик отложите в сторону.

4. Осторожно потрите в ладонях, не встряхивая, ф. iai;oH с разведенным концентратом так, чтобы раствор стал прозрачным.

Набор концентрата фактора и шприц

1. Наденьте мглу-фильтр на шнриц. (‘лимите защитный колначок с иглы-фильтра. Еще раз протрите сппртокоп ca.|феткоп пробку флакона с фактором.

2. Наберите фактор в шнриц, следуя инструкциям, приложенным к фактору.

3. Подсоедините шнриц к «бабочке», оставив защитный колначок на иголке.

Попадание и пену

— Снова вымойте руки с мылом.

— Выберите хорошую вену.

— Затяните жгут на 2—3 см выше места укола.

— Протрите место предполагаемого укола спиртовой салфеткой.

— Держите шнриц с «бабочкой» иглой кверху, осторожно нажимайте на поршень шприца, чтобы раствор полностью вытеснил воздух из трубочки.

Переливание фактора

1. Иглу вводить в вену стороной, где виден срез. Убедитесь, что шла в вене — капелька крови появится в нача.к’ трубочки, зафиксируйте иглу с помощью полоски пластыря.

2. Снимите жгут и, медленно нажимая на поршень шприца, вводите препарат.

НЕ ТОРОПИТЕСЬ! ПЕРЕЛИВАТЬ НУЖНО МЕДЛЕННО, В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ.

3. Смотрите, чтобы в месте укола не было покраснении или припухлости. Проверьте, правильно ли расположена шла в вене: остановите перелнва-нне — Вы должны видеть, как кровь обратно идет в трубочку. Если у Вас проблемы с перелшкишем, вытащите иголку и попробуйте выполнить эту манипуляцию в другом месте.

4. По окончании нерелнвання после удаления иглы сразу нрнжмнте к месту укола стерильную салфетку.

5. Уберите все использованные материалы в отдельный мешок.

6. Удерживайте салфетку на месте укола в течение 2—3 мин. Потом закрепите на этом месте пластырь.

7. Используйте весь разбавленный концентрат. Не поддавайтесь искушению разделить дозу, чтобы часть ее использовать позже. Активность фактора свертывания после разбавления (при добавлении в концентрат разбавители) начинает исчезать. Кроме того, возникает сильная вероятность заражения.

Ведите Протокол внутривенного введения факторов свертывания кроим.

Как рассчитать дозу фактора?

Таи кровоизлияния Требуемый vjxj-вень фштора, %

В суставы 40—50

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В мышцы 00—80

В мышцы подвздошной области 80—100

В головной п спинной мозг 80—100

В органы желудочно-кишечного тракта 80—100

]1очечное кровогеченпе 40—50

ШЕСТЬ ПРАВИЛ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

1. Проходите ежегодную диспансеризацию в центре гемофилии или гематологическом отделении, где состоите на учете.

2. Обязательно сделайте прививку от гепатита А и гепатита В.

3. Делайте переливание немедленно, если чувствуете, что началось кровотечение. Если сомневаетесь — все равно делайте переливание!

Переливайте хорошую, адекватную дозу, позволяющую восполнить дефицит фактора.

Помните о тех случаях, когда требуется экстренная помощь и госпитализация.

4. Занимайтесь спортом: сильные мышцы — здоровые суставы.

5. Регулярно посещайте зубного врача.

6. Делайте регулярно анализы крови (клинический и биохимический) для раннего выявления опасных инфекций.

Соблюдая эти нехитрые правила, Вы сможете вести нормальный образ жизни: иметь профессию и долго жить.

ЗАЧЕМ БОЛЬНОМУ ГЕМОФИЛИЕЙ НУЖНА ФИЗИОТЕРАПИЯ?

После кровотечения в сустав или мышцы еще долго бывает трудно двигаться, даже больно дотронуться до места, где была гематома.

Мышцы теряют силу и подвижность, а объем движений сустава резко сокращается. Оставлять долгое время сустав в неподвижности нельзя — можно еще больше навредить суставу и мышцам, которые «охватывают» сустав.

Помимо этого сустав, в котором было кровотечение, более других суставов подвержен повторным кровотечениям. Это же относится и к мышцам.

Получается замкнутый крут. Разорвать его может только скорейшее восстановление функций сустава или мышц, поэтому очень важно лечить и восстанавливать поврежденную мышцу или сустав как можно скорее!

Поторопитесь к врачу-физиотерапевту, который знает, как наилучшим образом восстановить после кровотечения нарушенную функцию любого сустава или мышцы.

Польза от приема физиотерапевтических процедур:

— сохранение и поддержание крепких мышц и суставов, а, как тебе известно, крепкие мышцы — это залог уменьшения кровотечений и их частоты, так как мышцы «держат» сустав и предотвращают кровотечение;

— лечение повреждений суставов и мышц после кровотечения, уменьшение боли и восстановление как можно скорее всех функций движения в полном объеме.

Приложение 6

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_,

(Ф. И. О. полностью)

согласен на участие в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден.

Я владею техникой венепункций и введения препарата или к поп пройти курс обучения вышеуказанной техникой в_*.

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

Я согласен, что мое участие в программе профилактического лечения накладывает на меня следующие обязанности:

Проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго но рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться

в_*, работающий круглосуточно.

В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено.

__«_>>_г.

(подпись)

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

Приложение 7

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_,

(Ф.И.О. полностью, степень родства или статуе) согласен на участие моего ребенка_

в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных

побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения

и лабораторных обследований предупрежден (а).

Я имею возможность вводить этот препарат но месту жительства и ознакомлен (а) с правилами его введения. Я информирован (а) о необходимости:

Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго но рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться

в_*, работающий круглосуточно.

Я информирован (а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений.

__«_>>_г.

(подпись)

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон. 60

Приложение 8

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_,

(Ф.И.О. полностью, степень родства или статуе) согласен на участие в программе домашнего лечения концентратами факторов свертыва- ния крови.

О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать

график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а).

Я владею техникой венепункций и введения препарата или готов пройти куре обучения вышеуказанной

техникой в_*.

Я согласен, что мое участие в программе домашнего лечения накладывает на меня следующие обязанности: Проходить все необходимые лабораторные обследования. Профилактическое лечение проводить строго но рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови. В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в

_*, работающий круглосуточно.

В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе домашнего лечения будет прекращено

(подпись)

»Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

Приложение 9

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ПРИМЕР)

ПРОТОКОЛ

внутривенного введения фактории свертывания крови за___ 200_ года

Ф.И.О. больного _. Вес _(кг).

Дата рождения_. Тел._. Диагноз_.

—&

№ н/н Дата и время обострения Характер обострения Дата и время введения концентрата Наименование препарата, серия ME фактора К л и н и нее к и й эф -фект (время наступления улучшения и его проявления — уменьшение боли, объема кровоизлияния и др.) ] 1одниеь больного

1 01.01.01 Гемартроз правого локтевого сустава 01.01.01 15.00 2 х 500 15.45 — уменьшение боли

Подпись лечащего врача __ВНИМАНИЕ!

Вводить концентраты факторов свертывании крови необходимо в самом начале кровоизлиянии!

Подпись пациента _

Приложение 10

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПАСПОРТ БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

ф

о т о

Фамилия

Имя

Отчество

Год рождения_

Домашний адрес

Тел.

Владелец данного документа страдает пониженной свертываемостью крови, получает внутривенные инъекции препаратами крови.

При нем могут быть медицинские препараты и инструменты для внутривенного введения антигемофильных препаратов.

Дата выдачи_

Срок действия: б е с с р о ч п о Подпись врача_

Название и печать медицинской организации

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тин гемофилии

или болезни Виллебранда

Уровень фактора

Резус-фактор_

Группа крови _

Наличие ингибитора

ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ ЭКСТРЕННО

о обеспечить внутривенное переливание антигемофильных препаратов

о доставить в ближайшую медицинскую организацию (всегда предпочтителен перевод больного в специализированную клинику)

о позвонить по тел.:

для экстренной .медицинской консультации

ТРЕБУЕТСЯ СРОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. Н ЕЛЬЗЯ П РИ М ЕН ЯТЬ АСПИРИН!

НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ!

Просим оказывать всяческое содействие!

ПАСПОРТ больного ГЕМОФИЛИЕЙ

Разработано Всероссийским обществом гемофилии и Гематологическим научным центром РАМН

125167 Москва, Новый Зыковекий пр-д, 4А Тел./факс: (495) 612-20-53 Тел./факс: (495) 612-38-84 http://www.hemophilia.ru Электронная почта: offiee@hemophilia.ru

Приложение 11

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИИ, В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МОНИТОРИНГ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ГЕМОФИЛИЯ»

I .Гематологическим научный центр РАМН, г. Москва.

2.Российский НИИ гематологии и транефузиологии Федерального агентства но здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург.

3.Измайловская детская городская клиническая больница, г. Москва.

Приложение 12

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ГЕМОФИЛИЯ»

ФАКТОР СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ VIII

1. Международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII.

2. Основные синонимы. Антигемофильный фактор человека (ЛИГ—М), Гемофил М, Иммунат, Колит—ДВИ, Октанат. фактор VIII У, Гемоктин СДТ, Фанди, Агемфил А, Эмоклот Д.И., Рекомби-нат (Октаког-альфа), Когенэйт ФС.

3. Фармакотсрапсвтичеекая грунна. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотсрапсвтичеекос действие и эффекты. Антигемофильный глобулин, восполняет дефицит фактора свертывания VIII, временно исправляет коагуляционный дефект у больных гемофилией А.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А (корригирует дефицит фактора VIII при гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономичсе-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (250 МЕ) — 2899,16 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, бно-эквивалентноеть для аналогов. Фактор VIII находится в естественном комплексе с фактором Вил лебранда. Исключение составляют препараты, не содержащие фактор Виллебранда: Гемофил XI. Ре-

комбинат, Когенэйт ФС. Фактор VIII включается в процессы свертывания крови, способствует пере ходу протромбина в тромбин и образованию фиб-ринового сгустка. Сразу после введения повышает коагуляционный потенциал крови.

Те — в среднем составляет 30 мин, мосле

тах ‘ ^ ‘

внутривенного введения. Т^2 распределения — от 2,4 до 8 ч, Т^2 выведения — 8,4—19,3 ч. Актив ность фактора свертывания VIII снижается постепенно в течение 12 ч.

Снижение активности антигемофилыюго фа кто ра носит двухфазный характер: ранняя фаза — быстрое снижение активности, характеризует время уравновешивания с внееоеудиетым пространством, вторая фаза — медленна», отражает биологический период полураспада введенного антигемофиль-ного фактора и составляет 9—14 ч. Специфическая активность фактора VIII (после добавления альбумина человека) составляет 9—22 МЕ на 1 мг протеина. 1 МЕ (но определению стандарта фактора VIII свертывающей системы крови ВОЗ) равна уровню антигемофилыюго фактора, присутствующего в 1 мл пула донорской плазм 1.1.

8. Показании. Гемофилия А и болезнь Виллебранда (лечение и профилактика кровотечений, втом числе во прем а хирургических вмешательств); приобретенный дефицит фактора VIII, ингибитор

-Ф-

-Ф-

пая форма гемофилии А (при концентрации ингибитора — не более 5 Бетезда ед/мл).

9. Противоиоказаиия. Гипе рчувствителыюсть.

10. Критерии эффективности. Оце1ша прокошу-лянтной аиишности фактора VIII в плазме реципиента, соответствующей рассчитанному значению, редукция симптомов кровоизлияния (уменьшение боли, отечности) или остановка кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Фактор свертывания крови вводится внутривенно, струпно со скоростью 100 МЕ/мин. Прогнозируемый максимальный уровень антигемофиль-ного фактора in vivo, выраженный в процентах от нормы, рассчитывают но следующей формуле:

при тяжелой форме:

Л Л/ х /. х 0,5; при средней и легкой форме гемофилии: X = М х (L — Р) х 0,5, где X — доза фактора свертывания VIII для однократного введения (МЕ);

М — масса тела больного (кг);

L — процент желаемого уровня фактора VIII в плазме пациента;

Р — исходный уровень фактора (базовый) в крови пациента.

Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания.

Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинети-ки и клинической картины. При проведении нива зивных вмешательств требуется мониторинг фа кто ра VIII (до введения препарата и через 30 мин после окончания инъекции).

Для достижения удовлетворительных клинических результатов помимо первоначально рассчитан ной дозы возможно введение дополнительных доз препарата с интервалами 8—12 ч. При отсутствии клинического эффекта необходимо провести тест на выявление ингибитора и определить его титр (в единицах Бетезда). При его обнаружении лечение проводится антиингибиторными препаратами (энта-ког-альфа (активированный), факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации). Если концентрация ингибитора менее 5 Бетезда ед/мл, то для получения клинического эффекта возможно применение фактора свертывания крови VIII в дозе препарата, достаточной для нейтрализации ишибито-ра, и дополнительной дозе, обеспечивающей гемостаз.

12. Передозировка. Развитие тромбозов; лечение — симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора

VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфу-зии или прекращают введение.

Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII в крови. При первичном назначении фактора свертывания крови показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Кесоуегу.

Для выявления признаков прогрессирующей гемолитической анемии необходимо осуществлять контроль за гематокритом и прямой реакцией Кумбса.

Для уменьшении риска развития побочных действий рекомендуется использовать препарат не позднее 3 ч после разведения, вводить только внутривенно, струпно. разведенный препарат не замораживать и не использовать вторично.

Возможно развитие антител к белку фактора свертывания VIII, в таких случаях эффективность терапии обычно снижается, что может потребовать увеличении дозы фактора свертывания VIII или проведения специальной антиингибиторной терапии.

Возможно снижение СП4+ субнону. I ¡111,1111 лимфоцитов у ВИЧ-сероноложнтельных пап,пептон.

14. Особенности применении и ограничении в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. При беременности и лактации у кондукторов гемофилии или у лиц, страдающих приобретенной формой заболевания, применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний.

15. Побочные эффекты и осложнения. Аллергические реакции, тошнота, рвота.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с антифибринолити-ческими препаратами увеличивается риск тромбо-образования.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций, о необходимости соблюдения режима профилактического введения препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение

в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Лиофилизированный порошок: 200—300 МЕ; 400—600 МЕ; 800—1200 МЕ с прилагаемым растворителем (2,5—20 мл), двусторонней иглой, иглой, снабженной фильтром, и иглой для проведения внутривенной инъекции. В дополнение в комплект могут быть включены шприц, средства дезинфекции кожи и лейкопластырь.

21. Условия хранения, (¡рок хранения 2 или 3 года при температуре 2—8 «С. В течение 6 мее в пределах указанного срока можно хранить и репа рат при комнатной температуре (до 25 4]). Не замораживать.

ФАКТОР СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ IX

1. Международное непатентованное название. Фактор свертывания крови IX.

2. Основные синонимы. Агемфил В, Лима фикс Д.И., Иммунин, Октанайн ФС, Ренленин, Бенефикс.

3. Фармакотсрапсвтичеекая грунна. С ре детва, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Антигемофильный глобулин, восполняет дефицит фактора свертывания IX, временно исправляет коагуляционный дефект у больных гемофилией В.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности, Уровень убедительности доказательств А (корригирует дефицит фактора IX при его недостаточности).

6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (250 МЕ) — 2 899,16 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокннстнка. био-эквивалентноеть для аналогов. Активная форма фактора IX — фактор 1Ха — в комбинации с фактором VIII активирует фактор X, который способствует переходу протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. Около 30—50% фактора IX определяется в крови сразу после внутривенной инфузии; затем гемоетатичеекая активность постепенно снижается. — 24 ч. При уменьшении плазменного уровня фактора IX ниже 5 % нормы резко возрастает риск спонтанных геморрагии, а содержание выше 20 % нормы обеспечивает удовлетворительный гемостаз.

8. Показания. Кровотечения, вызванные дефицитом фактора IX (лечение, профилактика) (гемофилия В); кровотечения, вызванные кумариновы-ми антикоагулянтами (перед экстренным хирургическим вмешательством, при травме).

9. Противопоказания. Гииерчуветвителыюеть, ДВ(1 синдром, острый тромбоз, острый инфаркт миокарда.

10. Критерии эффективности. Оценка ирокоа-гулянтной активности фактора IX в плазме реципиента, соответствующей рассчитанному значению; редукция симптомов кровоизлияния (уменьшение боли, отечности) или остановка кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Фактор свертывания крови вводится внутривенно, струнно со скоростью 100 МЕ/мин. Прогнозируемый максимальный уровень антигемофиль-ного фактора in vivo, выраженный в процентах от нормы, рассчитывают но следующей формуле:

при тяжелой форме:

Л Л/ х /. х 1,2; при средней тяжести и легкой форме:

X = М х (L — Р) х 1,2, где X — доза фактора свертывания VIII для однократного введения (МЕ);

М — масса тела больного (кг);

L — процент желаемого уровня фактора VIII в плазме пациента;

Р — исходный уровень фактора (базовый) в крови пациента.

Фармакокинетические параметры фактора IX in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания.

Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинети-ки и клинической картины. При проведении нива зивных вмешательств требуется мониторинг фа кто ра IX (до введения препарата и через 30 мин после окончания инъекции).

Для достижения удовлетворительных клинических результатов помимо первоначально рассчитанной дозы возможно введение дополнительных доз препарата с интервалами 18—24 ч. При отсутствии клинического эффекта необходимо провести тест на выявление ингибитора и определить его титр (в единицах Бетезда). При его обнаружении лечение проводится антиишибиторными препарата ми (энтаког-альфа (активированный), факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации, фа кто ры свертывания крови II, IX, X в комбинации).

12. Передозировка. Развитие тромбозов; лечение — симптоматическое.

13. Предостережения и информации для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора IX (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа

-Ф-

НОРМАТИВНЫЕ Д ОКУМЕНТЫ

сердечных сокращений замедляют скорость мифу зии или прекращают введение.

Во время и после окончания курса терапии при проведении иивазивиых вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора IX в крови. При первичном назначении фактора свертывания крови показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора IX и Кесоуегу.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для выявления признаков прогрессирующей гемолитической анемии необходимо осуществлять контроль за гематокритом и прямой реакцией Кумбса.

Для уменьшения риска развития побочных действий рекомендуется использовать препарат не позднее 3 ч после разведения, вводить только внутривенно, струимо, разведенный препарат не замораживать и не использовать вторично.

Возможно развитие антител к белку фактора свертывания IX, в таких случаях эффективность терапии обычно снижается, что может потребовать увеличения дозы фактора свертывания IX или проведения специальной антиингибиторной терапии.

Возможно снижение С04+ субнонуляций лимфоцитов у ВИЧ-сероположительиых пациентов.

14. Особенности применения и ограничении в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. При беременности и лактации у кондукторов гемофилии или у лиц, страдающих нриобретенной формой заболевания, применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний.

15. Побочные эффекты и осложнения. Аллергические реакции, тошнота, рвота.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с антифибринолити-ческими препаратами увеличивается риск тромбо-образования.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций, о необходимости соблюдения режима профилактического введения препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Лиофилизированный порошок: 200—300 МЕ; 400—600 МЕ; 800—1200 МЕ с прилагаемым растворителем (5—20 мл), двусторонней иглой, иглой, снабженной фильтром, и иг-

лой д.hi проведения внутривенной инъекции. В дополнение в комплект могут быть включены шприц, средства дезинфекции кожи и лейкопластырь.

21. Условия хранении, (¡рок храпения 2 года при температуре 2—8 «С. В течение 6 мес в пределах указанного срока можно хранить при комнатной температуре (до 25°С). Не замораживать.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ II, VII, IX и X В КОМБИНАЦИИ (ПРОТРОМБИНОВЫЙ КОМПЛЕКС)

1. Международное непатентованное название. Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации.

2. Основные синонимы. Фейба ТИМ 4 Иммуно.

3. Фармакотсрапевтичеекая группа. Средства, влияющие на кровь (гемостатическое средство).

4. Основное фармакотсрапсвтичсекос действие и эффекты. Комплекс факторов свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, VII, IX и X); оказывает гемостатическое действие; восстанавливает гемостаз у пациентов с дефицитом перечисленных факторов. Обладает шунтирующим механизмом действия, в связи с чем применяется у пациентов, страдающих иигибиториой формой гемофилии.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А (корригирует дефицит факторов II, VII, IX и X, обладает шунтирующим механизмом действия у больных с ишибиторной формой гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономичсе-ких исследовании. Ориентировочная цена за 1 флакон (500 ед) — 17 000 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинстика, био-эквивалентноеть для аналогов, (¡одержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также фактор VII и X в активированной форме. Обладает активностью, шунтирующей ингибиторы как in vitro, так и in vivo. Обладает комплексным многофакторным действием на все звенья системы гемостаза (внешний, внутренний), в результате которого обеспечиваются быстрый продолжительный отпет на введение, высокая клиническая эффективность и большие интервалы между введениями (12—24 ч). Ведущая роль в механизме действия отводится специфичным компонентам активированного нротромбинового комплекса — протромбину (фактор И) и активированному фактору X (фактор Ха).

8. Показания. Специфическая профилактика и терапия кровотечений, обусловленных врожденной недостаточностью II, VII, IX и X факторов свертывания крови (гинонротромбинемия, гинонроконвертине-мия, гемофилия В, дефицит фактора Стюарта); недо-

-Ф-

етаточноетыо II, VII, IX и X факторов свертывания крови, приобретенной в результате заболеваний печени, передозировки антикоагулянтов кумариново-го и иидаидиоиового рядов или авитаминоза К.

Показан для лечения и профилактики кровотечений у больных с ингибиторными формами гемофилии А, гемофилии В, а также с приобретенными ингибиторами. Также иенользуетея в комбинации с концентратом фактора VIII в программах выработки иммунной толерантности с целью окончательной и полной элиминации ингибиторов к фактору VIII, что позволяет в дальнейшем проводить больным монотерапию концентратами фактора VIII, как пациентам без ингибиторов.

9. Противопоказания. Гииерчуветвителыюеть, инфаркт миокарда, острый тромбоз, эмболия (не сопровождающаяся геморрагиями, обусловленными антикоагулянтной и тромболитичеекой терапией), ДВС-еиндром. У пациентов с острым тромбозом или эмболией применение показано только при угрожающих жизни кровотечениях.

10. Критерии эффективности. Обеспечение удовлетворительного гемостаза, отсутствие признаков кровотечения.

11. Принципы подбора, изменении дозы и отмены. Дозы препарата и длительность лечения зависят от тяжести нарушения гемостаза, локализации и интенсивности кровотечения, а также клинического состояния больного. Рекомендуемая доза составляет от 50 до 100 ед/кг массы тела. Раствор готовится непосредственно перед применением и вводится внутривенно медленно со скоростью не более 2 ед/кг массы тела в минуту. Максимальная разовая доза — 100 ед/кг, суточная — 200 ед/кг.

12. Передозировка. Передозировка препаратом может увеличивать риск развития таких побочных эффектов, как тромбоэмболия, ДВС-еиндром и инфаркт миокарда.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Разведенный препарат необходимо использовать не позднее 3 ч после приготовления и не добавлять в другие переливаемые жидкости (плазма, растворы). Раствор не замораживать и не использовать вторично. При значительном учащении пульса введение замедляют или прекращают.

14. Особенности применении и ограничении в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности и лактации применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний.

15. Побочные эффекты и осложнении. Жар, озноб, головная боль, парестезии, аллергические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аминокапроновая кислота увеличивает риск тромбоза.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Лиофилизировшшый порошок для приготовления раствора для инфузий но 500, 1000 ед (флаконы) в комплекте с растворителем — вода для инъекций 20 мл и комплектом для растворения и введения — игла для переноса, аэра-ционная игла, фильтрующая игла, одноразовый шприц, крыльчатая инфузионная система, одноразовая игла для инъекции.

21. Условия хранения, (¡рок хранения 2 года при температуре 2—8 41. В течение 6 мее в пределах указанного срока допустимо хранение при комнатной температуре (до 25 41). Не замораживать.

ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ II, IX и X В КОМБИНАЦИИ

1. Международное непатентованное название. Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.

2. Основные синонимы. Умай Комплекс Д.И.

3. Фармакотсрапсвтичсекая группа. Средства.

влияющие на кровь (гемоетатичеекое средство).

4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Комплекс факторов свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, IX и X); оказывает гемоетатичеекое действие; восстанавливает гемостаз у пациентов с дефицитом перечисленных факторов, обладает шунтирующим механизмом действия при лечении больных с ингибиторной формой гемофилии А.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А, при коррекции дефицита факторов II, IX и X; уровень убедительности доказательств В при лечении ингибиторной формы гемофилии А.

6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследовании. Ориентировочная цена за 1 флакон (500 МЕ) — 12 000 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, бно-эквивалентноеть для аналогов, Комшеке факт ров свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, IX и X);

оказывает гемоетатичеекое действие. В организме человека фактор IX превращается в активированный фактор 1Ха, который в комбинации с фактором Villa активирует фактор X (Ха), что обусловливает переход протромбина в тромбин и способствует образованию фибринового сгустка. Повышает в плазме концентрацию К зависимых факторов (II, IX, X и Ха). При снижении концентрации фактора IX ниже 5 % возрастает риск спонтанных кровотечений, фактор IX выше 20 % обеспечивает удовлетворительный гемостаз, (¡разу после в/в введения препарата в крови определяется 30—40 % фактора свертывания IX, затем гемостатическая активность медленно снижается.

8. Показании. Специфическая профилактика и терапия кровотечений, обусловленных: врожденной недостаточностью II, IX и X факторов свертывания крови (гинонротромбинемия, гемофилия В, болезнь Кристмаса, дефицит фактора Стюарта); недостаточностью II, IX и X факторов свертывания крови, приобретенной в результате заболеваний печени, передозировки антикоагулянтов кумариново-го и индандионового рядов или авитаминоза К.

Показан д.ш лечения и профилактики кровотечений у больных с ингибиторными формами гемофилии А, гемофилии В, а также с приобретенными ингибиторами.

9. Противопоказания. Гинерчувствителыюсть, тромбоэмболия, ДВС синдром.

10. Критерии эффективности. Обеспечение удовлетворительного гемостаза, отсутствие признаков кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Препарат вводится внутривенно, в течение 3—5 мин под контролем пульса. Дозы и длительность заместительной терапии зависят от тяжести нарушения гемостатической функции, локализации и объема кровотечения, а также от клинического состояния больного. Расчет необходимой дозы основывается на эмпирических данных: 1 ME фактора IX на 1 кг массы тела повышает активность фактора IX на 0,8 % и 1 ME фактора II повышает активность фактора II или X соответственно на 1,5%. Необходимая доза определяется но следующей фор муле: начальна;! доза = масса тела (кг) х необходимый прирост фактора IX (%) х 1,2. Важно при определении необходимого количества всегда учитывать клиническую эффективность. При возникновении кровотечения активность фактора свертывания IX в соответствующий период не должна быть ниже указанного показателя активности соответствующего фактора в плазме (% от нормы): при кровоизлиянии в сустав необходимый уровень активности фактора IX в крови — 30%, длительность введения — минимально — 1 день (в зависимости от тяжести кровотече-

ния); при кровоизлияниях в мышцы, незначительной травме головы, экстракции зуба, оперативном вмешательстве средней тяжести, кровотечении из ротовой полости — 30—50%, длительность введения — 3—4 дня или до остановки кровотечения.

При приобретенном дефиците факторов нро-тромбинового комплекса режим дозирования зависит от ‘Г|;2 — необходимого фактора и массы тела больного. При массивных кровотечениях и перед операциями с высоким риском кровотечения препарат следует вводить до получения нормальных величин нротромбинового комплекса.

Опыт применения при наследственной недостаточности факторов свертывания крови II и X ограничен. В случае обширных оперативных вмешательств необходимо установить мониторинг заместительной терапии при помощи тестов коагуляции.

Необходимо тщательно контролировать состояние больного для своевременного выявления симптомов ДВС синдрома (особенно при назначении препарата дольше 3—5 дней).

12. Передозировка. Увеличивает риск развития тромбоэмболии, ДВС-еиндрома и инфаркта миокарда.

13. Предостережения и информации для медицинского персонала. Непосредственно перед введением медленно (для избежания ценообразования) добавляют растворитель в лиофилизат через двойную иглу и вращают флакон до полного растворения лиофилизата. Полученный раствор должен быть прозрачным или слегка оналесцирующим и не должен содержать взвешенных частиц. После растворения в шприц набирают раствор через фильтровальную иглу. Разведенный препарат необходимо использовать не позднее 3 ч после приготовления и не добавлять в другие переливаемые жидкости (плазма, растворы). В случае возникновения анафилактических реакций введение немедленно прекращают. Раствор не замораживать и не использовать вторично. При значительном учащении пульса введение замедляют или прекращают.

14. Особенности иримсисшш и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции исчени, ночек и др. Окклюзионные заболевания коронарных сосудов, склонность к тромбозам. Приме-нише во время беременности и грудном вскармливании возможно только при сопоставлении пользы для матери и нотенцналыюго риска для плода (клинические и экспериментальные исследования недостаточны для оценки влияния на плод и ребенка).

15. Побочные эффекты и осложнении. Аллергические реакции, анафилаксия, гипертермия.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Фармацевтически несовместим с другими лекарственными средствами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакции.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Лиофилизат д.hi приготовления раствора для внутривенных инфузий но 200, 500, 1000 ME (флаконы) в комплекте с растворителем — вода для инъекций 10 мл для 200 ME или 20 мл д.hi 500—1000 ME и стерильным анироген-ным оборудованием (одноразовый шприц 10 или 20 мл, игла «бабочка» с катетером, игла переход ник, игла-фильтр, асептический лейкопластырь).

21. Условия хранении, (¡рок хранения 2 года при температуре 2—8 «С в защищенном от света месте. Не замораживать.

ЭПТАКОГ-АЛЬФА (АКТИВИРОВАННЫЙ)

1. Международное непатентованное название. Энтаког-альфа (активированный).

2. Основные синонимы. НовоСэвен.

3. Фармакотсрансвтичеекая грунна. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотераневтичеекое действие и эффекты. Гемоетатичеекое средство.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств А.

6. Краткие результаты фармакоэкономичее-ких исследовании. Энтаког-альфа (активированный) сокращает на 63—92%, но сравнению с другими методами лекарственной терапии, количество эпизодов повторного лечения, продолжительность болевых эпизодов, число дней, проведенных больным в инвалидной коляске и на костылях, количество экстренных обращений. Ориентировочная цена за 1 флакон (60 КЕД) — 22 340,02 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, бно-эквивалентноеть для аналогов. Содержит активированный рекомбинантный фактор свертывания VII. Механизм действия препарата заключается в связывании фактора Vila с высвободившимся тканевым фактором. Образовавшийся комплекс активирует факторы IX и X, что приводит к первичному превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает об-

разование гемоетатичеекой пробки. В фармакологических дозах напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию из протромбина тромбина. Т^2 — около 2,5 ч.

8. Показании. Кровотечении (в том числе профилактика при хирургических операциях) у больных наследственной или приобретенной гемофилией с ингибиторами к факторам коагуляции (VIII или IX). Наследственный дефицит факторов свертывания VII; тромбаетения Гланцманна, резистентная к терапии тромбоцитарнои массой.

9. Противопоказания. Гине рчуветвителыюеть к белкам мышей, хомячков или коров.

10. Критерии эффективности. Уменьшение (прекращение) кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Вводится внутривенно, бо,поено, в течение 2—5 мин. Доза подбирается индивидуально в диапазоне 90—120 мкг/кг. Начальная доза — 90 мкг/кг. Интервалы между введениями и продолжительность лечения зависят от степени кровотечения, наличия ингибиторов, требуемого уровня фактора VII. Рекомендуемый режим введения — каждые 2 ч до наступления клинического улучшения. Важно не превышать рекомендованный интервал между введением доз. Если имеются показания дли продолжения лечения, то интервалы между введениями могут быть увеличены до 3 ч в течение 1—2 дней. После этого интервалы между введением доз следует увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период лечения в соответствии с показаниями. При сильных кровотечениях или после больших операций — продолжительность введения до 2—3 нед.

12. Передозировка. Тромботичеекие осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы вен и др.). Лечение: симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Разведение проводится в асептических условиях! Препарат и растворитель нагреть до комнатной температуры (но не выше 37 °С), строго следуя инструкции. При наличии нераство-ренных частиц использовать нельзя. Вводить сразу после разведения. Ответственность за длительность и условия хранения лежит на пользователе. После разведения его можно использовать в течение 24 ч при хранении в холодильнике при температуре 2—8 «С. Следует избегать одновременного применения концентратов нротромбинового комплекса (активированного или неактивированного). Не следует вводить в одном шприце с другими препаратами. Лечение тяжелых кровотечений проводят в стационаре. При кровотечениях легкой и средней тяжести возможно лечение на дому в тесном сотрудничестве с гемофильиым центром или врачом-гематологом

в течение 24 ч. К<ми не удаетеи остановить кровотечение — обязательна госпитализация. В качестве лабораторного контроля за проводимым лечением рекомендуется определение нротромбинового времени до начала терапии и через 10 мин после инъекции (1 раз в день). Клиническое улучшение наблюдается при уменьшении нротромбинового времени на 3—4 с но сравнению с исходным. В течение всей терапии следует поддерживать уровень укорочения нротромбинового времени менее 7 с.

14. Особенности применении н ограничении в пожилом возрасте, нрн недостаточности функции печешь ночек и др. При беременности используется только в случаях явной необходимости. На время лечения необходимо прекратить грудное вскармливание. С осторожностью — размозженные раны, тяжелый атеросклероз, тромботичеекие осложнения, сепсис. ДВ(1 спнд|юм. недавно перенесенное хирургическое вмешательство, беременность, период лактации.

15. Побочные эффекты и осложнении. В редких случаях: жар, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, аллергические реакции (зуд, гиперемия кожи), тромбоцитопеиия, снижение уровня фибриногена, повышение уровня продуктов деградации фибриногена и Д-димера, тромбозы (в том числе инфаркт миокарда).

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Избегать одновременного применения концентратов нротромбинового комплекса (активированного или неактивированного) — сделать перерыв после их введения не менее 4 ч.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Фармацевтически несовместим с любыми другими препаратами.

18. Предостережения и информация для пациента. Соблюдение рекомендаций врача, предоставление последнему полной информации об изменении состояния.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Порошок для приготовления инъекций (флаконы) 1,2; 2,4; 4,8 МГ (в комплекте с растворителем — вода для инъекций, шла для разведения и смешивании, шприц одноразовый, инфузионная система, тампоны спиртовые — 2 шг.).

21. Условия хранения, (¡рок хранении 3 года в холодильнике при температуре 2—9°С (не замораживать). Не хранить растворенный препарат в пластиковых шприцах, не подвергать действию солнечных лучей.

ДЕСМОПРЕССИН

1. Международное непатентованное название. Десмопрессин.

2. Основные синонимы. Десмопреееина ацетат тригидрат, I диамнно 8 I) аргинин вазонрессин (ДДАВП [DDAVP]), Эмоеинт.

3. Фармакотсрапсвтичсекая группа. Гормоны и антигормоны (код ATX Н01ВА02).

4. Основное фармакотсрапсвтичсекос действие и эффекты. Десмопрессин — синтетический аналог 8-аргииии вазонрессина, обладает свойствами, сходными с этим естественным антидиуретичее-ким гормоном. Данный препарат временно (в течение 8—10 ч) повышает уровень фактора VIII и фактора Виллебранда за счет принудительного выброса из депо в циркулирующую плазму. Механизм действия данного препарата изучен не полностью, однако известно, что источником фактора Виллебранда являются эндотелиальные клетки (тельца Weibel-Palade эндотелиальных клеток).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности .

Уровень убедительности доказательств В (корригирует дефицит фактора VIII нрн легкой форме гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономичееких исследовании. Ориентировочная цена за 1 мкг — 35 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинстика, био-эквивалентноеть для аналогов. Десмопрессин способствует высвобождению депонированного эндогенного фактора VIII, что ведет к увеличению его концентрации в периферическом кровотоке в среднем в 3 и более раз но сравнению с исходным уровнем фактора VIII. Максимальный уровень фактора VIII достигается через 45 мин после окончания инъекции. Период полураспада эндогенного фактора VIII состав.Iнет 8—10 ч. Последующие инъекции обладают меньшей эффективностью, что объясняется истощением экзогенного депо фактора VIII.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

8. Показания. Гемофилия А (при уровне фактора VIII более 5 %) и болезнь Виллебранда (1 тип подтипы 2А, 2N, 2М, у которых уровень фактора VIII не менее 5%). Препарат используется дли профилактики и лечения геморрагических эпизодов, в т. ч. во время хирургических вмешательств.

9. Противопоказания. Гинерчувствнтелыюсть, тин II болезни Виллебранда, ингибиторная форма гемофилии А; артериальная гинертензия; хронический нефрит; анурия; отечный синдром различного генеза; сердечная недостаточность; бронхиальная астма; эпилепсии.

10. Критерии эффективности. Остановка кровотечения, редукция симптомов кровоизлияния (умень

шеиме боли, отечности). Дополнительно — оценка прокоагулнлтной активности фактора VIII в плазме реципиента, мониторинг фактора VIII при повторных инъекциях (до и через 45 минут после инъекции препарата).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены, Средняя терапевтическая дтеа (однократная) сое га в. жег 0,3 мкг/кг веса тела в сутки. Десмонрес-еин вводится внутривенно (редко подкожно). При внутривенном введении препарат вводится в течение 15—30 мин. При весе тела менее 10 кг препарат разводится в 10 мл физиологического раствора; при весе тела более 10 кг препарат разводится в 50 мл физиологического раствора. Повторное введение препарата рекомендуется проводить через 24—48 ч.

Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания. Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакоки-нетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора VIII (до введения препарата и через 45 мни после окончания инъекции). В случае снижения эффективности действия деемонреееина при последующих инъекциях и отсутствии необходимого уровня гемостаза пациент может быть переведен на терапию фактором свертывания крови VIII.

12. Передозировка. Симптомами передозировки является усиление побочных эффектов.

Специфических антидотов деемонреееина не существует. В случае передозировки необходимо временно прекратить его применение.

13. Предостережения и информации для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфу-зии или прекращают введение.

При использовании деемонреееина необходимо контролировать диурез (препарат задерживает жид к’осп, в организме), особенно у молодых и пожилых пациентов для предотвращения водной интоксикации и гинонатриемии. Повторное введение препарата менее чем через 48 ч может снизить его гемоетатичеекую эффективность.

Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII

в крови. При первичном назначении деемонреееина показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Recovery.

14. Особенности применении и ограничении в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, ночек и др. Использовать с осторожностью у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, при наличии в анамнезе эпилепсии, мигрени, склонности к тромбозам.

При беременности и лактации препарат может быть использован только в том случае, если ожидаемая польза для женщины превышает возможный риск для плода и грудного ребенка.

15. Побочные эффекты и осложнении. Тран-зиторная головная боль, тошнота, умеренно выраженная боль в животе и влагалище. Редко: гиперемия лица, отечность, жжение в месте инъекции, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений, тромбозы, водная интоксикация, гинонатриемия. Крайне редко: аллергические и анафилактические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с хлорнронамидом, клофибратом, индометацином отмечается усиление антидиуретичеекого эффекта. В сочетании с г.шоу тидом и карбомазепшюм имеет место ослабление антидиуретичеекого эффекта. Деемопреееии потенцирует действие гипертеизивиых средств.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информации для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекции самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Выпускается в ампулах в виде раствора для инъекции в грех различных дозировках: 4 мкг/0,5 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветною стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из Г1ВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению; 20 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветною стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из ПВХ но 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению; 40 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветною стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из Г1ВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению.

21. Условия хранении, (¡рок хранения 2 года при температур»1 2—8 «С в защищенном от света месте.

Приложение 13

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988, е. 160—214.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ныодиа-мед, 2001, е. 70—117.

3. Воробьев А.И. Руководство но гематологии. М.: Медицина, 1985, т. 2, е. 229—251.

4. Воробьев А.И. Руководство но гематологии. М.: Ныо-диамед, 2005.

5. Лопатина Е.Г., Плющ О.П., Копылов К.Г., Кудрявцева Л.М. Оценка показателя «качество жизни» у взрослых больных гемофилией, находящихся на «домашнем лечении» // Новое в транефузиологии, 2004, №39, с. 5—16 (Москва).

6. Проблемы гематологии и переливания крови, 2003, 2, е. 5—11 (Москва).

7. Плющ О.П., Конылов К.Г. Амбулаторное лечение больных гемофилией и болезнью Виллебранда // Ге-матол. и транефузиол., 2002, с. 30—34 (Москва).

8. Плющ О.П., Копылов К.Г., Лопатина Е.Г., Северова Т.В., Атауллаханов Ф.И. Домашнее лечение концентратом фактора VII] больных гемофилией А.

9. Плющ О.П., Хаметова Р.П., Лихачева Е.А. Диагностика, амбулаторное лечение и профилактика больных гемофилией. Методические рекомендации. М., 1989, е. 1—25.

10. Aledorl L.M. Comparative thrombotic event incidence after infusion of recombinant factor Vila versus factor V]]] inhibitor bypass activity // Thromb. Haemosl., 2004, 2. P. 1700—1708.

11. Braekmann H.H., Oldenburg J., Sehwaab R. Immune tolerance for the treatment of factor Vlll inhibitors — twenty years of the Bonn Protocol. Vox Sang, 1996; 70 (Suppl.). P. 30—35.

12. Bray el al. Mullieenler sludv of recombinant Factor VIM: safely, efficacy and inhibitor risk in previously untreated patients with hemophilia A. // Blood, 1994; 83 (9). P. 2428—2435.

13. Carol K. Kasper. Diagnosis and management of ingibilor to factor Vlll and IX. An introductory discussion for physicians. World Federation of Hemophilia 2004, 34.

14. Dasani H. el al. Long term follow-up of patients treated with BPL 8Y Factor Vlll concentrate al one centre. World Federation of Haemophilia, Dublin 23—28 June 1996. P. 24 (Abstract 90).

15. Donna M. DiMiehele Ingibitors in hemophilia: Primer World Federation of Hemophilia 2004, 7.

16. Ehrlieh H.J., Henzl M.J., Gomperls E.D. Safely of factor Vlll inhibitor bypass activity (FE1BA): 10-vear compilation of thrombotic adverse events // Haemophilia, 2002, 8. P. 83—90.

17. Erhardtsen E. Pharmacokinetics of recombinant activated factor VI1 (rFVlla). Semin. // Thromb. Haemosl., 2000, Vol. 26 (4). P. 385—391.

18. Hedner U. Recombinant coagulation factor Vila: from the concept to clinical application in Hemopilia treatment in 2000. Semin // Thromb. Haemosl., 2000, Vol. 26 (4). P. 363—366.

19. Hilgarlner M., Makipernaa, Dimiehele D.M. Long-term FE1BA prophylaxis does not prevent progression of existing joint disease // Haemophilia, 2003, 9. P. 261—268.

20. Hvid 1. and Rodriguez-Merehan E.C. Orthopaedic surgery in haemophilie patients with inhibitors: an overview // Haemophilia, 2002, 8. P. 288—291.

21. Ingerslev 1. Hemophilia. Strategies for the treatment of inhibitor patients // Haemalologiea, 2000 Oct., 85 (S. 10). P. 15—20.

22. Kasper C. K., Costa e Silva M. Registry of (¡lotting Factor Concentrates. World Federation of Hemophilia (January 2004).

23. Kasper C.K. Lusher J.M. Recent evolution of clotting factor concentrates for hemophilia A and B. Transfusion, 1993 May, Vol. 33. P. 422—434.

24. Lee Ch. Recombinant doting factors in the treatment of hemophilia // Thromb. Haemosl., August-1999, Vol. 82, № 2, P. 516—524.

25. Ljung R. Prophylactic infusion. Regimens in the mena-gemenl of hemophilia // Thromb. Haemosl., 1999, 82 (2), e. 525—530.

26. Lloyd M., Wiehl Y., PaLslev S. and Knight, (bnlrol of bleeding in patient with inhibitors: a systematic review // Haemophilia, 2003, 9. P. 464—529.

27. Lusher el al. Recombinant Factor Vlll for the treatment of previously untreated patients with hemophilia A: safely, efficacy and development of inhibitors // New Engl. J. Med., 1993, 328. P. 453—459.

28. Lusher J.M., Roberts H.R., Davignon G., Joist J.H., Smith H., Shapiro A. el al. A randomized, double-blind comparison of two dosage levels of recombinant factor Vila in the treatment of joint, muscle and mucocutaneous haemorrhages in persons with haemophilia A and B, with and without inhibitors. rFVlla Sludv Group // Haemophilia, 1998, 4 (6), e. 790—798.

29. MePherson J., league L„ Lloyd J., Jupe D„ Rowell J., Oekelford P. el al. Experience with recombinant factor Vila // Australia and New Zealand Haemoslasis, 1996, 26 (Suppl. 1). P. 109—117.

30. Medgvessv L., Pelra ()., Elodi S. Long-term surveillance of haemophilia A patients treated with a high-purilv plasma derived facto 1′ VIM concentrate // Haemophilia, 2002, 8, 572, 20 POll.

31. Negrier C., Goudemand J., Sultan Y., Berlrand M., Rothschild C., Lauroua P. Mullieenler Retrospective Study on the Utilization of FE1BA in France in Patients with Factor Vlll and Factor IX inhibitors // Thromb. Haemosl., 1997, 77. P. 1113—1119.

32. Negrier C., Hay C.R.M. The Irealmenl of bleeding in hemophilic patients with inhibitors with recombinant factor Vila. Semin // Thromb. Hemost., 2000, Vol. 26 (4). P. 407—412.

33. Negrier C., Roblet S., Koppers K., Bagot d’Are M. and Calvora R. Multicentre prospective survey on the use of FE1BA in France in patients with factor VI11 and factor IX inhibitors. Paris XVI11 Congress of the International Society on Thrombosis and Haemoslasis 2001 (congress abstract).

34. NiLsson l.M. Biochemical properties of factor VI11, factor IX and von Willebrand factor. Hemophilia. Pharmacia. Plasma Products, 1994. P. 8—10.

35. Quintana-Molina M., Marlinez-Bahamonde F., Gonzalez-Garcia E, Romero-Garrido J., Camaeho A., Jimenez-Yusle V., Fernandez-Bello 1., Hernandez-Navarro F. Surgery in haemophilie patients with inhibitor: 20 years of experience // Haemophilia, 2004, 10 (Suppl. 2). P. 30—40.

36. Sallah S. Treatment of acquired haemophilia with factor eight inhibitor bypassing // Haemophilia, 2004, 10 (2). P. 169—173.

37. Sanlagoslino E., Gringeri A., Mannueei P.M. Home Irealmenl with recombinant activated factor VI1 in patients with factor VI11 inhibitors: the advantages of early intervention // Brit. J. Haematol., 1999, 104 (1). P. 22—26.

38. Seharrer 1., I!rey G.L., Neulzling O. Incidence of inhibitors in haemophilia A patients — a review of recent

studies of recombinant and plasma-derived factor VI11 concentrates // Haemophilia, 1999, 5 (3), e. 145—154.

39. Seharrer 1., on behalf of the German NovoSeven Study Group. Recombinant factor Vila for patients with inhibitors to factor Vlll or IX or factor Vll deficiency // Haemophilia, 1999, 5. P. 253—259.

40. Slephan A. Mayer, Nikolai C. Brune, Kamilla Beglrup el al. Recombinant Activated Factor Vlll for Acute Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators // N. Engl. J. Med., 2005, 352. P. 777—785.

41. Tjonnljord G.E., Brineh L., Brosstad F., Evensen S.A. The Norwegian experience with FE1BA® as first choice in surgery for patients with inhibitors 1996—2001 // Haemophilia, 2002, 8. P. 545—546.

42. Tureeek P.L., Varadi K., Keil B„ Negrier C„ Berntorp E„ Aslermark J., Bordel J.C., Morfini M., Linari S., Sehwarz H.P. Factor Vlll inhibitor-bypassing agents act by inducing thrombin generation and can be monitored by a thrombin generation assay. Palhophvsiol // Haemosl.Thromb, 2003, 33, 1. P. 16—22.

43. Varadi K., Tureeek P.L., Sehwarz H.P. Thrombin generation assay and other universal tests for monitoring haemophilia therapy//Haemophilia, 2004, 10 (Suppl.2). P. 17—21.

44. Wolf D.M. el al. Clinical efficacy safely and pharmacokinetic properties of the factor Vlll concentrate Haemoeliiv SDH in previously treated patients with severe haemophilia A. // Haemophilia, 2004, 10.

Спонсоры разработки отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Гемофилия» — фирмы Биотест Фарма ГмбХ, Фарма Риаче Лимитед (Великобритания), Октафарма Нордик АБ, Бакстер, Лайф Фактор, Ново Нордиек А/С (Дания).

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература


Зайдуллина А.В.

2

Сивакова Л.В.

1, 2

Гуляева И.Л.

2


1 ФГАОУ ВО «Пермский государственный национальный исследовательский университет»

2 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера»

Гемофилия – это наследственное Х-сцепленное рецессивное заболевание, обусловленное дефицитом факторов свертывающей системы крови, но в некоторых случаях может быть приобретенного характера. Наиболее распространена гемофилия А, связанная с дефицитом фактора VIII. Дефицит факторов свертывания VIII или IX приводит к нарушению «внутреннего» пути коагуляционного гемостаза, а значит и к нарушению образования тромбина. Степень тяжести заболевания обусловлена уровнем концентрации факторов свертывания в плазме крови. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости, что клинически проявляется формированием гемартрозов и гематом. Важным диагностическим критерием является удлинение АЧТВ; для уточнения диагноза проводится определение концентрации в сыворотке крови отдельных факторов свертывания. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с болезнью Виллебранда, поскольку фактор фон Виллебранда служит носителем для фактора VIII и отсутствие этого фактора будет сопровождаться низкой активностью фактора VIII. Основной принцип лечения – введение дефицитного фактора свертывания с целью повышения его концентрации в крови. Важная роль профилактической заместительной терапии заключается в предупреждении развития кровотечений и гемофилической артропатии. Осложнением заместительной терапии может быть появление антител (ингибитора) против факторов VIII или IX, которые специфически нейтрализуют прокоагулянтную активность факторов свертывания крови.

гемофилия

дефицит факторов свертывания крови

патология системы гемостаза

гемартрозы

1. Румянцев А.Г., Румянцев С.А., Чернов В.М. Гемофилия в практике врачей различных специальностей: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 132 с.

2. Сусликова М.И., Губина М.И., Александров С.Г., Булнаева А.Ф. Избранные вопросы физиологии крови: учебное пособие. Иркутск: ИГМУ, 2021. 102 с.

3. Порядин Г.В. Патофизиология системы гемостаза: методические разработки для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. М.: РГМУ, 2013. 38 с.

4. Леонова Е.В., Чантурия А.В., Висмонт Ф.И. Патофизиология системы крови: учебное пособие. Минск: БГМУ, 2009. 128 с.

5. Шпилевский И.Э., Волкова Л.И., Малюк Б.В. Профилактика и лечение гемофилической артропатии // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2019. Т. 17. № 5. С. 506-511. DOI: 10.25298/2221-8785-2019-17-5-506-511.

6. Давыдкин И.Л., Щукин Ю.В. Поликлиническая терапия: учебник, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 388 с.

7. Черешнев В.А., Шилов Ю.И., Черешнева Е.И., Самоделкин Е.И., Гаврилова Т.В., Гусев Е.Ю., Гуляева И.Н. Экспериментальные модели в патологии: учебник. Пермь: Перм. гос. ун-т., 2011. 267 с.

8. Сараева Н.О. Гематология: учебное пособие, 2-е изд., перераб. Иркутск: ИГМУ, 2015. 244 с.

9. Барламов П.Н., Васильева Э.Р., Голубева М.Е. Описание случая приобретенной гемофилии. // Клиницист. 2019. Т. 13. № 3-4. С. 74-77. DOI: 10.17650/1818-8338-2019-13- 3-4-74-77.

10. Волкова С.А., Боровков Н.Н. Основы клинической гематологии: учебное пособие. Н. Новгород: Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013. 400 с.

11. Флоринский Д.Б., Жарков П.А. Современные подходы к лечению гемофилии // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2020. Т. 19. № 3. 131-138 с. DOI: 10.24287/1726-1708-2020-19-3-131-138.

Гемофилия относится к патологии системы гемостаза и является наследственным Х-сцепленным рецессивным заболеванием, обусловленным дефицитом факторов свертывающей системы крови (гемофилия А связана с дефицитом фактора VIII; гемофилия В – с дефицитом фактора IX). Гены, кодирующие факторы VIII и IX, расположены на Х-хромосоме. Однако гемофилия может быть и спорадическим заболеванием. В этом случае наследственность у пациента не прослеживается. Это объясняется тем, что образование мутаций представляет непрерывный процесс, и часть лиц мужского пола, больных гемофилией, имеют вновь мутировавшийген фактора VIII или фактора IX или получили вновь мутировавший ген от матери [1, с.18]. В большинстве случаев данным заболеванием страдают лица мужского пола. Гемофилия у лиц женского пола возможна в том случае, если отец – больной гемофилией, а мать – носительница генагемофилии.

Также гемофилия может быть приобретенного характера; в этом случае патогенез обусловлен выработкой аутоантител к фактору свертывания VIII. К факторам, предрасполагающим к её развитию, можно отнести аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия), некоторые опухоли (хронический лимфолейкоз, эритромиелоз), сахарный диабет, бронхиальная астма, вирусные гепатиты и ряд других.

Цель исследования – изучить патогенез, диагностику и принципы патогенетической терапии гемофилии.

Материал и методы исследования

Материал и методы исследования: проанализированные различные научные литературные источники.

Результаты исследования и их обсуждение

Система гемостаза включает первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и коагуляционный – вторичный. Одной из главных задач системы гемостаза является защита от кровопотери – остановка кровотечения. При повреждении сосудистой стенки благодаря системе гемостаза осуществляется свертывание крови. Благодаря сосудисто-тромбоцитарному гемостазу, важную роль в осуществлении которого играют тромбоциты и эндотелий сосудов, образуется тромбоцитарный (белый) тромб. Тромбоцитарный тромб недостаточно прочен, его образования недостаточно для полной остановки кровотечения. Поэтому большое значение принадлежит также коагуляционному (вторичному) гемостазу.

Согласно «каскадной» модели свертывания крови, коагуляционный гемостаз включает «внешний» и «внутренний» пути активации тромбина. «Внешний» путь связан с поступлением в кровь тканевого тромбопластина. Внутренний механизм включает последовательную активацию факторов свертывания крови – XII, XI, IX, VIII, X. Таким образом, факторы VIIIа и IXа участвуют в активации фактора X, который играет важную роль в превращении протромбина в тромбин.

Фактор VIII – это гликопротеид, который вырабатывается в печени, селезенке, клетках эндотелия и лейкоцитах [2, с. 61]. Носителем для фактора VIII служит vWF – фактор фон Виллебранда. Благодаря связыванию этих факторов стабилизируется молекула фактора VIII и увеличивается время существования фактора VIII внутри сосуда. Фактор IX синтезируется в печени при участии витамина К.

При гемофилии страдает «внутренний» путь коагуляционного гемостаза. При дефиците факторов VIII или IX вследствие нарушения образования кровяного тромбопластина нарушается и образование тромбина [3, с. 29]. В то же время тромбин выполняет много разнообразных функций, среди которых активация фибриногена и превращение его в фибрин; активация некоторых факторов свертывания (в частности V, VIII,XI); участие в отщеплении фактора VIII от белка-носителя фактора фон Виллебранда.

При этом большую роль играет концентрация факторов свертывания в плазме крови. Соответственно уровню дефицита VIII или IX факторов различают следующие степени тяжести гемофилии: тяжелая (менее 1 МЕ/дл), средней тяжести (1-5 МЕ/дл) и легкая (5-30 МЕ/дл). Чем меньше концентрация этих факторов в плазме крови, тем более будет выражен геморрагический синдром.

Геморрагический синдром протекает не одинаково при патологии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза. Повреждение кожи или слизистых при дефектах сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза сразу приводит к выраженному кровотечению. Так называемая «ранняя кровоточивость» характерна для тромбоцитопений и тромбоцитопатий. При гемофилии страдает коагуляционное звено гемостаза. При повреждении образуется первичный тромбоцитарный тромб, поэтому кровотечение в течение нескольких минут останавливается. Характерные для коагулопатий, в том числе, гемофилии нарушения со стороны коагуляционного гемостаза приводят к тому, что тромбоцитарные тромбы не будут связаны нитями фибрина; в течение двух часов эти тромбы разрушаются и кровотечение начинается снова. Таким образом, для гемофилии характерна так называемая «поздняя кровоточивость».

В случае тяжелой формы гемофилии первые признаки заболевания появляются чаще в возрасте 9 месяцев, при легкой форме – в возрасте 22 мес. [1, с. 48]. Характерен гематомный тип кровоточивости. Легкая форма заболевания проявляется кровотечениями, как правило, только при значительных травмах или обширных оперативных вмешательствах [4, с. 100]. Характерны продолжительные кровотечения при экстракции зуба, возможны желудочно-кишечные и почечные кровотечения. При гемофилии, особенно при тяжелых формах, очень высокая вероятность развития внутренних кровотечений. Гематомный тип кровоточивости характерен не только для наследственно обусловленной, но и для приобретенной гемофилии.

Выраженный дефицит VIII фактора при наследственной гемофилии сопровождается развитием гемартрозов и обширных гематом. В основном поражаются крупные суставы – локтевые, коленные и голеностопные. При повторных кровоизлияниях в суставы и в отсутствии своевременной заместительной терапии изменения в суставах могут носить необратимый характер, возможно формирование контрактур. При этом капсула сустава становится утолщенной и изменяет цвет под влиянием гемосидерина, который после разрушения гемоглобина поглощается капсулярными фагоцитами, придавая капсуле сустава характерный шоколадный цвет [1, с.52]. Дальнейшие воспалительные процессы в пораженном суставе сопровождаются выраженными фиброзными изменениями суставной капсулы и окружающих мягких тканей. Со временем хрящ становится менее прочным и под действием активных протеолитических ферментов разрушается. Выраженная деформация сустава сопровождается мышечной атрофией. Таким образом, итогом рецидивирующих гемартрозов является формирование хронического постгеморрагического синовита и гемофилической артропатии [5, с. 506]. В дальнейшем формируется деформирующий артроз с выраженным болевым синдромом. На рентгенограмме у пациентов выявляют сужение суставной щели, уплотнение суставной капсулы, явления остеопороза и другие нарушения. В отличие от наследственной гемофилии А, при приобретенной гемофилии гемартрозы встречаются редко.

Одним из заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с гемофилией, является болезнь Виллебранда. Поскольку фактор фон Виллебранда служит носителем для фактора VIII, отсутствие фактора фон Виллебранда будет сопровождаться низкой активностью фактора VIII. Поэтому клинические проявления этих двух заболеваний могут быть сходными. И в том, и в другом случае могут быть рецидивирующие кровоизлияния в суставы. Но у пациентов с болезнью Виллебранда эти симптомы менее выражены, чем у больных гемофилией и сочетаются с кровотечениями по микроциркуляторному типу [6, с. 388]. При этом гемартрозы встречаются при болезни Виллебранда гораздо реже, чем при гемофилии. Кроме этого, при проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что болезнью Виллебранда достаточно часто страдают лица женского пола в отличие от гемофилии.

Обширные кровоизлияния при гемофилии в результате дефектов сдавливания могут приводить к поражению нервов с последующим парезом [1, с.51]. Наиболее опасным осложнением при гемофилии является внутричерепная гематома, поэтому большую опасность при гемофилии представляют травмы головы. При гемофилии В клинические симптомы будут сходными, также характерны гематомы и гемартрозы, но встречаются они реже, чем при гемофилии А.

Гемофилию А и В очень сложно дифференцировать, ориентируясь только на клинику. Важное диагностическое значение принадлежит оценке состояния системы гемостаза с помощью гемостазиограммы. Так как механизмы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при гемофилии не нарушены, время кровотечения по Дьюку не изменено; количество тромбоцитов, как правило, в пределах нормы. При гемофилии удлинено время свертывания крови. Поскольку при гемофилии нарушается «внутренний» путь коагуляционного гемостаза, наблюдается удлинение АЧТВ (к удлинению АЧТВ приводит дефицит факторов свертывания «внутреннего» пути, в том числе факторов VIII и IX). Однако, удлинение АЧТВ может наблюдаться не только при гемофилии, но и при тяжелых формах болезни Виллебранда, а также на фоне гепаринотерапии, при наличии волчаночного антикоагулянта. Протромбиновое время используется для оценки «внешнего» пути свертыванияи второй фазы свертывания крови, поэтому при гемофилии этот показатель, как правило, находится в пределах нормы [7, с.248]. В дифференциально-диагностическом плане с болезнью Виллебранда важным является значительное увеличение времени кровотечения при этой патологии, а также происходит нарушение агрегации тромбоцитов с ристомицином, что не характерно для гемофилии А.

Для уточнения диагноза проводится определение концентрации в сыворотке крови отдельных факторов свертывания. При гемофилии А выявляется снижение концентрации фактора VIII, а при гемофилии В – фактора IX.

Важным методом диагностики, особенно пренатальной, является молекулярно-генетическое исследование. Методика выявления полиморфизма ДНК позволяет диагностировать нарушения генов факторов свертывания [8, с.213].

В случае приобретенной гемофилии А в гемостазиограмме также определяется удлинение АЧТВ и времени свертывания; показатели тромбинового и протромбинового времени, количество тромбоцитов сохраняются в пределах нормы. «Золотым стандартом» диагностики приобретенной гемофилии А следует считать снижение уровня фактора VIII и выявление его ингибитора [9, с. 75].

Основной принцип лечения гемофилии – заместительная терапия, то есть введение дефицитного фактора свертывания с целью повышения его концентрации в крови. Препараты для лечения гемофилии можно разделить на препараты, получаемые из плазмы доноров, и препараты, получаемые с помощью рекомбинантной ДНК-технологии [1, с.61]. Более распространены препараты, получаемые из плазмы доноров.

Заместительная терапия факторами свертывания крови может проводиться по требованию или с целью профилактики. В первом случае целью лечения является остановка кровотечения у больных гемофилией. Доза фактора свертывания, необходимая для лечения спонтанного кровотечения или для коррекции гемостаза при хирургическом вмешательстве, зависит от тяжести геморрагического синдрома [10, с.210]. Целью лечения профилактического является предупреждение кровотечений и развития гемофилической артропатии. Различают первичную и вторичную профилактику. Первичная профилактика начинается до появления признаков поражения суставов и их хронического воспаления. Вторичная профилактика проводится после развития повторных кровоизлияний в суставы.

Тяжелым осложнением заместительной терапии является появление антител (ингибитора) против факторов VIII или IX. Ингибитор – это поликлональное высокоаффинное IgG-антитело, которое специфически нейтрализует прокоагулянтную активность факторов свертывания крови [11, с.133]. К факторам риска появления ингибиторов относятся генетические факторы (семейный анамнез ингибитора, низкий уровень VIII фактора), а также возраст пациента (к группе наибольшего риска относятся дети раннего возраста), наличие инфекции или операции намомент первого введения фактора. В случае применения рекомбинантных препаратов фактора VIII имеется больший риск развития ингибиторной формы гемофилии А, поскольку рекомбинантные препараты обладают по сравнению с плазматическими гораздо более высокой аффинностью к фосфолипидам [1, с.87]. Активность ингибитора при наследственной гемофилии А находится в обратной корреляции с активностью фактора VIII, в то время как при приобретенной гемофилии А математической зависимости между активностью ингибитора и активностью фактора VIII нет.

Выводы. Таким образом, гемофилия – это наследственное Х-сцепленное рецессивное заболевание, обусловленное дефицитом факторов свертывающей системы крови; в некоторых случаях может быть приобретенного характера. При гемофилии нарушается «внутренний» путь коагуляционного гемостаза, что в конечном итоге приводит к нарушению образования тромбина. Степень тяжести заболевания зависит от степени снижения концентрации факторов свертывания в плазме крови. Вследствие нарушения коагуляционного гемостаза для гемофилии характерна «поздняя кровоточивость»; тип кровоточивости – гематомный. Важным диагностическим критерием является удлинение АЧТВ; для уточнения диагноза проводится определение концентрации в сыворотке крови отдельных факторов свертывания. Основной принцип лечения – заместительная терапия, которая проводится по требованию или с целью профилактики. Профилактическое введение дефицитного фактора свертывания крови направлено на предупреждение развития кровотечений и гемофилической артропатии, что значительно повышает качество жизни пациентов.


Библиографическая ссылка

Зайдуллина А.В., Сивакова Л.В., Гуляева И.Л. ГЕМОФИЛИЯ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ // European Journal of Natural History. – 2022. – № 1.
– С. 49-52;

URL: https://world-science.ru/ru/article/view?id=34233 (дата обращения: 18.04.2023).


Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

4.1 Определения

Гемофилия — геморрагическое заболевание, возникающее вследствие
генетически обусловленного снижения активности фактора VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) свертывания крови.

Болезнь Виллебранда — геморрагическое заболевание, возникающее вследствие количественного или (и) качественного дефекта фактора Виллебранда.

4.2 Основная информация

Гемофилия — генетически обусловленное геморрагическое заболевание, возникающее вследствие дефицита факторов VIII или (и) IX свертывания крови, при нормальной активности фактора Виллебранда. Подавляющее большинство больных гемофилией — мужчины, в редких случаях возможно заболевание у женщин. У женщин — носителей мутации гена фактора VIII (ф.УШ) или фактора IX (ф.ГХ) могут быть геморрагические проявления. В этом случае они должны рассматриваться, как больные гемофилией.
Распространенность гемофилии в большинстве стран составляет 10-14 больных на 100000 мужчин. При этом соотношение гемофилии А (ГА) и гемофилии В (ГВ) составляет в среднем 4:1.

Имеются единичные описания сочетанного первичного снижения активности факторов VIII и IX свёртывания крови. Такое состояние обозначается как сочетанная гемофилия.

Основное проявление гемофилии — кровотечения и кровоизлияния, возникающие вследствие травм. Кровотечения развиваются сразу после травмы, но часто происходит первичная остановка с последующим рецидивом кровотечения спустя некоторое время. Кроме того, кровотечения при гемофилии могут возникать
после небольшой травмы, не соответствующей по тяжести выраженности геморрагического проявления. Эти обстоятельства приводят к потере связи кровоизлияния и травмы, в этом случае говорят о «спонтанных»
кровоизлияниях и кровотечениях.

Основные компоненты патологического процесса при гемофилии:

  • кровоизлияния, повреждающие органы и ткани

  • кровотечения, приводящие к физиологически значимой кровопотере

  • рецидивирующие кровоизлияния в суставы, приводящие кформированию хронического
    воспалительного процесса, разрушению суставных поверхностей и нарушению функции суставов

При отсутствии адекватной помощи пациенты с тяжёлой и среднетяжёлой формой гемофилии могут погибнуть от кровопотери, кровоизлияния в жизненно важные органы. Эти дети страдают от выраженного болевого синдрома, возникающего в связи с кровоизлияниями. К 5 — 7 годам может развиться значимое нарушение функции суставов, гипотрофия мышц. Дети теряют подвижность, возможность обслуживать себя.
Все эти факторы приводят к значительной физической психологической и социальной дезадаптации, 10 — 14 годам дети становятся тяжёлыми инвалидами.

Основная лечебная стратегия — проведение заместительной терапии препаратами, содержащими недостающие факторы свёртывания крови.

Современные подходы к ведению детей с гемофилией позволяют сохранить здоровье и избежать значимого поражения суставов более, чем у 95% детей с тяжёлой и среднетяжёлой гемофилией и у 100% детей с лёгкой формой заболевания.

Наиболее значимым осложнением гемофилии, возникающим в ответ на лечение, является выработка блокирующих антител (ингибитора) к факторам свёртывания VIII или IX — развитие ингибиторной (осложнённой) гемофилии. Частота развития ингибитора колеблется в широких пределах и, в среднем, составляет 10 — 15%. Наиболее велик шанс развития ингибитора в течение первых 20 дней введения препаратов факторов свёртывания крови VIII и IX. В дальнейшем, риск значительно снижается, но остаётся на протяжении всей жизни больного.

Физиология фактора Виллебранда, этиология и патогенез заболевания

ФВ выполняет 2 основные функции в гемостазе:

  • является молекулой адгезии, обеспечивающей надежную фиксацию тромбоцитов к коллагену
    субэндотелия и друг к другу

  • связывает ф VIII и защищает его от преждевременной протеолитической инактивации
    ФВ синтезируется в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Синтезированный фВ поступает в кровь и субэндотелиальный матрикс. Кроме этого фВ депонируется в альфа-гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Палада эндотелиоцитов.

Зрелый фВ представлен рядом полимеров прогрессивно увеличивающейся молекулярной массы: от 540 kDa у димеров до нескольких тысяч kDa у самых крупных мультимеров. Активность фВ зависит от его молекулярной массы. Наибольшей активностью обладают самые крупные мультимеры фВ.

Наиболее высокомолекулярный фВ находится в тельцах Вейбла-Палада эндотелиоцитов. После поступления в плазму происходит постепенная редукция его молекулярной массы под воздействием металлопротеазы ADAMTS 13.

Можно выделить 3 основных типа активности фВ:

  • активность связывания с тромбоцитарными рецепторами (ристомицин кофакторная активность)

  • активность связывания с коллагеном (коллаген связывающая активность)

  • активность связывания с фVIII (фактор VIII связывающая активность)

При большинстве форм бВ нарушается адгезия тромбоцитов (ристомицин кофакторная активность и коллаген-связывающая активность), что приводит к удлинению процесса остановки кровотечений. Кроме этого, при бВ может снижаться фактор VIII связывающая активность, при этом укорачивается период полувыведения ф VIII, снижается его активность в крови и происходит нарушение процесса свёртывания
крови.

4.3 Классификация гемофилий и болезни Виллебранда

Классификация гемофилии по типам:

  • снижение активности ф.VIII — гемофилия А;

  • снижение активности ф.IX — гемофилия В;

  • сочетанное снижение активности ф.VIII и ф.IX — сочетанная гемофилия.

Классификация гемофилии по тяжести (одинаковая для гемофилии А и В).

Классификация основана на определении активности VIII или IX факторов свертывания крови в плазме пациента:

  • тяжелая форма: активность факторов VIII или IX менее 1%;

  • среднетяжелая форма — с активностью фактора VIII или IX 1 — 5%;

  • легкая — более 5 и менее 50%.

Классификация гемофилии в зависимости от наличия и активности ингибитора:

  • неосложнённая гемофилия (нет лабораторных признаков ингибитора или ингибитор менее 0,6
    единиц Бетезда (БЕ))

  • ингибиторная гемофилия:

    • низко реагирующий — активность ингибитора никогда не превышала 5 БЕ,

    • высоко реагирующий — активность ингибитора хотя бы раз была выше 5 БЕ.

Классификация болезни Виллебранда по типам:

  1. Тип 1: количественное снижение фВ. При этом пропорционально снижаются тяжелые, средние и
    легкие мультимеры. Соотношение активности фВ к антигену > 0,6. Активность ф VIII нормальная
    или снижена.

  2. Тип 2: качественные дефекты фВ. Подразделяется на:

    • Тип 2А: преимущественное снижение тяжелых мультимеров фВ. Соотношение активности фВ к антигену < 0,6. Активность ф VIII нормальная или снижена.

    • Тип 2В: избыточный потенциал связывания фВ с рецепторами на тромбоцитах приводит к элиминации тяжелых мультимеров фВ и умеренной тромбоцитопении. Соотношение активности фВ к антигену < 0,6. Активность ф VIII нормальная или снижена.

    • Тип 2М: снижение активности связывания фВ с рецепторами тромбоцитов не сопровождается снижением белка, идентифицируемого, как фВ. Антиген фВ — нормальный. Соотношение активности фВ к антигену < 0,6. Активность ф VIII — нормальная.

    • Тип 2N: изолированное снижение фактор VIII связывающей активности фВ. Ристомицин
      кофакторная активность и коллаген связывающая активность не страдает. Снижается активность
      ф VIII без нарушения адгезии тромбоцитов.

  3. Тип 3: полное отсутствие в крови белка, идентифицируемого, как фВ. Активность и антиген фВ —
    не определяются (ниже чувствительности метода). Активность ф VIII резко снижена.

  4. Выделяют еще 2 типа бВ, отнести которые к конкретному типу сложно:

    • Тип Виченза: в крови персистируют сверхвысокомолекулярные мультимеры фВ. Происходит
      преждевременная элиминация фВ. Снижается содержание всех мультимеров.

    • Изолированное снижение коллаген-связывающей активности фВ.

4.4 Клиническая картина

Проявления ГА и ГВ идентичны.

Тяжёлая форма. Для больных тяжелой формой гемофилии характерно появление геморрагического синдрома
на первом году жизни. Относительно редко тенденция к кровотечениям может стать очевидной уже в
неонатальном периоде (кефалогематомы, гематомы мягких тканей, возникающие после инъекций или
вследствие тяжелых родов, кровотечение из пупочного канатика, послеоперационные кровотечения). Как
правило, кожный гемосиндром и гематомы мягких тканей возникают впервые в возрасте до 6 месяцев.

Позднее появляются кровоизлияния других локализаций: межмышечные гематомы, тяжелые посттравматические кровотечения из слизистых полости рта и кровоизлияния в суставы. Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные и локтевые. Кроме этого, у детей с тяжелой гемофилией бывают кровоизлияния в подвздошно¬поясничную мышцу, гематурия, желудочно-кишечные кровотечения (особенно при наличии эрозий, язв, полипов, воспалительного процесса) и кровоизлияния в
центральную нервную систему, кровотечения и кровоизлияния при проведении инвазивных манипуляций. Среднетяжелая форма гемофилии имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило развиваются после года. Для детей с активностью факторов более 2% мало характерны кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурия. Наиболее характерны посттравматические гематомы и длительные
кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек.

Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни человека. Патологические кровотечения и кровоизлияния у пациентов с легкой формой гемофилии возникают вследствие значительных травм или операций. Поражение опорно-двигательного аппарата у детей с легкой гемофилией встречается
чрезвычайно редко.

Проявления бВ зависят от типа. Наиболее тяжелые проявления развиваются у пациентов с 3 типом. Начало проявлений — в первые дни и недели жизни. Характерны длительные кровотечения из ран, особенно слизистых оболочек, выраженный кожный гемосиндром в виде экхимозов и гематом, позднее развиваются гематомы мягких тканей, рецидивирующие носовые кровотечения. У детей, начавших ходить возможно
развитие гемартрозов с формированием хронического синовиита и артропатии.

У пациентов с тяжелым 1 типом проявления несколько легче. Проявления начинаются до 2 — 3 лет. Характерны длительные кровотечения из ран и со слизистых. Гемартрозы и гематомы также могут развиваться.

Для пациентов с не тяжелым 1 типом, 2А, 2В, 2М типами бВ, в первую очередь характерны длительные кровотечения из ран и со слизистых оболочек. Гематомы мягких тканей и гемартрозы не характерны. Сроки начала проявлений зависят от травмирующих событий в анамнезе пациента. Возможна первичная
диагностика у взрослых или в связи с наличием бВ в семейном анамнезе.

Тип 2 N бВ проявляется так же как нетяжелая гемофилия.

4.5 Диагностика гемофилии и болезни Виллебранда

Обследованию подлежат дети, имеющие признаки геморрагического состояния. Однако, случайно найденные и неоднократно подтвержденные лабораторные данные, не сопровождающиеся клиническими проявлениями также являются основанием для установления диагноза.

Имеющиеся клинические данные, противоречащие системному геморрагическому заболеванию позволяют усомниться в диагнозе гемофилии или болезни Виллебранда и требуют неоднократного лабораторного обследования. В этом случае диагноз устанавливается только при стабильных типичных изменениях. К данным, противоречащим системному геморрагическому заболеванию относится отсутствие избыточной кровоточивости при: хирургических вмешательствах на органах головы и шеи, в том числе при удалении коренных зубов, адено- и тонзиллотомии, хирургических вмешательствах или травмах паренхиматозных органов, губчатых костей, хирургических вмешательствах, связанных с рассечением большого объема
мышечной массы, при скальпированных ранах.

Лабораторная диагностика:

Для диагностики и контроля гемофилии необходимы следующие тесты:

  1. АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген.

  2. Активность ф. VIII и ф. IX.

  3. Активность ф.Виллебранда

Для диагностики и контроля болезни Виллебранда необходимы следующие тесты:

  1. АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген.

  2. Активность ф. VIII и ф. IX.

  3. Ристомицин кофакторная активность, коллаген связывающая активность.

  4. Антиген ф. Виллебранда.

  5. Агрегация тромбоцитов с ристомицином или его аналогами.

  6. Агрегация тромбоцитов с АДФ, коллагеном, адреналином.

Для типирования редких форм бВ могут потребоваться: определение фактор VIII связывающей активности фВ или анализ мультимеров фВ.

Диагноз гемофилии устанавливается на основании следующих лабораторных данных:

  • активность ф VIII или ф. IX менее 50%;

  • отсутствие данных о приобретённом геморрагическом состоянии вследствие появления ингибитора к ф.VIII или ф.IX.

  • Нормальная активность фВ

Диагноз БВ устанавливается на основании следующих лабораторных данных:

  • снижение специфической активности фВ: ристомицин кофакторной активности или (и) коллаген-связывающей активности или фактор VIII связывающей активности (при подозрении на тип 2N),

  • для типа 2В: тромбоцитопения, положительный результат теста агрегации с низкими
    концентрациями ристомицина или аналогов; (у здоровых лиц агрегация с низкими концентрациями этих реактивов низкая или отсутствует),

  • для всех форм — отсутствие данных о приобретённом геморрагическом состоянии

  • для типирования формы БВ необходимо одномоментно с активностью определять концентрацию антигена фВ

При диагностике бВ необходимо помнить, что фВ реагирует повышением на множество воздействий, включая стресс, физические нагрузки, воспаление, уровень эстрогенов и др. Все эти события могут приводить к значительному повышению уровня активности фВ у больных бВ и маскировать заболевание при лабораторном анализе. Поэтому, при подозрении на бВ необходимо проводить неоднократные исследования с учетом всех перечисленных факторов. У менструирующих девушек исследование активности фВ
оптимально выполнять в первые 2 дня менструации. Применение эстроген-содержащих препаратов необходимо исключить не позднее, чем за 6 — 7 дней до планируемого исследования. Во всех случаях необходимо стараться избегать отбора образца после физических нагрузок, стрессов, при длительно
наложенном венозном жгуте, на фоне течения инфекционного или асептического воспаления.

4.6 Терапия

4.6.1 Принципы терапии.

В основе лечения больных неосложненной формой гемофилии лежит специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови VIII при гемофилии А или IX при гемофилии В.

Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А и низкореагирующим ингибитором должны получать высокодозную терапию концентратом фактора VIII, а при ее неэффективности — терапию препаратами шунтирующего действия. (Уровень доказательности 4).

Пациенты с ингибиторной формой гемофилии А и высокореагирующим ингибитором, не зависимо от титра
ингибитора на момент лечения должны получать терапию препаратами шунтирующего действия. В порядке исключения возможно краткосрочное применение концентратов фактора VIII в высоких дозах, при кровотечениях, угрожающих жизни и не контролируемых шунтирующими препаратами. (Уровень доказательности 4).

Пациенты с ингибиторной формой гемофилии В должны получать лечение препаратами
шунтирующего действия, не содержащими фактора IX. Применение фактора IX у них может привести к анафилактическим реакциям. (Уровень доказательности 4).

Для лечения больных гемофилией необходимо использовать только очищенные,
вирусинактивированные препараты. Использование неочищенных препаратов
свежезамороженной плазмы или криопреципитата возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой. (Уровень доказательности 4).

Для пациентов с гемофилией, в настоящее время нет оснований для предпочтения той или иной группы концентратов факторов свертывания крови: плазменных, содержащих или не содержащих фактор Виллебранда, рекомбинантных. Однако, в первые эпизоды введения (первые 50 дней введения) необходимо применять только те препараты, которые проходили исследование в группе предварительно не леченных
пациентов и показали низкую иммуногенность. (Уровень доказательности 4).

Поскольку частая смена наименований препаратов факторов VIII и IX приводит к повышению риска развития ингибитора, желательно создать условия для применения пациентом одного наименования в течении длительного времени, даже на протяжении многих лет. При этом предпочтение отдается тому препарату, который лучше всего переносится пациентом, имеет лучшие фармакокинетические показатели и
наиболее удобен в использовании исходя из конкретных условий. (Уровень доказательности 4).

При болезни Виллебранда заместительная терапия проводится препаратами, содержащими фактор Виллебранда: концентрат фVIII с фВ или изолированный концентрат фВ. Показаны препараты, эффективность которых при бВ была доказана в клинических исследованиях. При применении изолированного концентрата фВ для остановки кровотечения у пациентов с 3 типом или тяжелым 1 типом
дополнительно показано введение концентрата фVIII. У пациентов с нетяжелыми формами бВ возможно применение препаратов десмопрессина. Применять последний возможно только после проведения тестов, показывающих его эффективность. Применение десмопрессина у детей до 4 лет противопоказано. В качестве
дополнительного или основного лечения показано применение ингибиторов фибринолиза.

4.6.2 Заместительная терапия

Для гемофилии и бВ при профилактике и остановке кровотечений необходимо придерживаться следующих принципов:

  • заместительная терапия должна проводиться как можно раньше после травмы или появления (объективных или субъективных) признаков кровотечения (кровоизлияния), оптимально — не более
    2 часов,

  • сразу должна вводиться эффективная доза препарата,

  • при остановке кровотечений из ран необходимо проводить мероприятия для обеспечения
    механического ограничения кровотечения (ушивание ран, тампонада и др.)

  • профилактическая заместительная терапия предпочтительнее, чем заместительная терапия после развития кровотечения

Основные формы проведения заместительной терапии:

  • Лечение острых кровотечений. Проводится при развитии острого кровотечения у пациентов независимо от тяжести заболевания. Препарат вводится до момент остановки кровотечения.

  • Постоянная профилактика (профилактика развития поражений опорно-двигательного аппарата).

Показаниями для проведения постоянной профилактической заместительной терапии являются:

  • Пациенты с тяжелой формой гемофилии А и В. Показана всем пациентам с тяжелой
    гемофилией. Начинается между 1 и 2 годами или после развития первого эпизода
    гемартроза. По усмотрению лечащего гематолога возможно более раннее начало.
    Проводится постоянно, пожизненно.

  • Пациенты с бВ тип 3 или тяжелый тип 1. Показана (начинается) при развитии 1 — 2
    эпизодов гемартрозов. По усмотрению лечащего гематолога возможно более раннее
    начало. Проводится постоянно, пожизненно.

  • Пациентам с активностью фактора более 3% постоянное или длительное
    профилактическое лечение необходимо при повторных кровоизлияниях в суставы,
    появлении признаков синовиита или артропатии, выраженных геморрагических
    проявлениях, требующих частых введений концентратов факторов свертывания.

Первичная профилактика является наиболее эффективной для предотвращения поражения опорно-двигательного аппарата. Сроки могут изменяться в зависимости от состояния венозного доступа, клинического течения гемофилии, практических возможностей организации постоянной заместительной терапии.

Дозы и схемы профилактической терапии

Классическая рекомендованная схема для первичной профилактики при гемофилии А составляет 25- 40 МЕ/кг 1 раз в 2 дня или 3 раза в неделю. Для гемофилии В — 25 — 40 МЕ/кг 1 раз в 3 дня или 2 раза в неделю.

Схемы терапии:

  • Оптимальная схема для гемофилии А: 25 — 40 МЕ/кг х 3 р/нед или 1 раз в 2 дня.
    По показаниям возможно использование других схем, при условии их
    эффективности.

  • Оптимальная схема для гемофилии В: 25 — 40 МЕ/кг х 2 р/нед или 1 раз в 3 дня.
    По показаниям возможно использование других схем, при условии их эффективности.

  • Оптимальная схема для бВ подбирается индивидуально. При развитии
    рецидивирующих гемартрозов, на первом этапе рекомендовано проводить лечение по
    схемам, используемым для лечения гемофилии А.

  • У детей раннего возраста, имеющих трудности венозного доступа можно начинать с
    введения более высоких доз, например, 50 — 70 МЕ/кг 1 — 2 раза в неделю для пациентов с гемофилией А и 1 раз в неделю для пациентов с гемофилией В. В дальнейшем, по мере роста пациента и усиления геморрагического синдрома частота введения должна увеличиваться, а разовая доза снижаться до классических значений.

  • При решении о дне и времени введения необходимо учитывать предстоящие значимые физические нагрузки и травмирующие ситуации. Желательно вводить препарат непосредственно перед такими эпизодами. (Уровень доказательности 4).

  • При принятии решения о начале профилактической терапии необходимо учитывать социальные и
    психологические аспекты. При наличии объективных трудностей начало первичной профилактики
    может быть отложено, причину отказа от профилактического лечения необходимо зафиксировать в
    первичной документации, а лечащий гематолог должен принять возможные меры к преодолению
    этих обстоятельств.

  • Краткосрочная профилактика. Показана всем пациентам с гемофилией А и В, бВ при наличии
    дополнительных показаний таких, как травма, предстоящее хирургическое лечение или инвазивная
    манипуляция и др. Пациенты, получающие постоянную профилактику могут требовать
    краткосрочной, если схема постоянной профилактической терапии недостаточна для обеспечения
    надежного гемостаза. Схемы, длительность краткосрочной профилактики подбираются с учетом
    характера события.

  • Профилактическое лечение пациентам с ингибиторной гемофилией. Пациентам с ингибиторной гемофилией А и В показано профилактическое лечение при условии развития рецидивирующих кровоизлияний в суставы или других выраженных геморрагических проявлений. Для проведения профилактической терапии используются те же препараты шунтирующего действия, что и для остановки кровотечений. Пациентам с ингибиторной формой гемофилии необходим индивидуальный подбор схемы терапии. Необходимо учитывать эффективность используемого препарата у конкретного пациента, состояние венозного доступа, возможности семьи для проведения терапии.

4.6.3 Клинические критерии эффективности постоянной профилактической заместительной терапии

  • Отсутствие кровоизлияний в суставы

  • Отсутствие признаков синовиита

  • Отсутствие частых значимых геморрагических проявлений, требующих
    дополнительной специфической заместительной терапии.

Решение о недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии принимается в случаях:

  • более 2 эпизодов спонтанных гемартрозов в год

  • появления признаков хронического синовиита или артропатии

  • выраженных спонтанных геморрагических проявлениях другой локализации

4.6.4 Клинические критерии эффективности гемостатической терапии при остановке кровотечений.

  • Остановка кровотечения

  • Уменьшение и прекращение болевого синдрома

  • Остановка нарастания и уменьшение размеров гематомы

4.6.5 Лабораторные тесты для контроля эффективности терапии

Лечение гемофилии (А и В) контролируется тестами:

  • Остаточная активность ф. VIII или IX.

  • Тест восстановления. Показывает на сколько поднимается активность фактора после введения известной дозы из расчета на кг массы тела пациента. Для этого образцы отбирают до введения и через 15 — 30 мин. после введения фактора. результат рассчитывается по формуле:

Восстановление = масса тела х (активность после введения — активность до введения) /доза препарата

Где: масса тела выражается в кг, активность — в % или МЕ в дл, доза в МЕ.

  • Построение фармакокинетической кривой препарата с определением периода полувыведения и клиренса. Проводится путем многократного отбора образцов с определением активности ф. VIII или IX на протяжении 1 — 5 дней. Конкретная схема зависит от задач анализа.

Лечение бВ контролируется аналогичными тестами. В первую очередь определяются показатели специфической активности фВ.

Оценка трех основных параметров одновременно: активности и антигена фВ и активности фVIII показана:

  • у пациентов со сниженной активностью ф. VIII

  • при применении препаратов, содержащих фVIII

  • перед предстоящим хирургическим лечением

  • помимо активности фВ, показано исследование активности фVIII. У пациентов со 2А, 2В, 2М типами, показано определение:

Общепринятых тестов контроля эффективности шунтирующей терапии не разработано.

4.6.6 Недостаточная эффективность заместительной терапии.

Для решения вопроса о причинах недостаточного эффекта профилактической заместительной терапии необходимо:

  1. Пересчитать дозу и кратность введения в зависимости от веса пациента.

  2. Выполнить анализ с определением активности фактора, определить наличие ингибитора и его титр, провести оценку фармакокинетической кривой с определением теста восстановления, периода полувыведения, оценить активность фактора перед следующим плановым введением, по возможности
    построить фармакокинетическую кривую за несколько дней.

Причины недостаточно эффективной заместительной профилактической терапии:

  • развитие ингибитора фактора свертывания крови

  • недостаточная доза и (или) кратность введения

  • несоблюдение режима введения и дозировок пациентом и родителями

  • неадекватная физическая активность пациента

  • индивидуальные особенности пациента, требующие применения более высоких доз или более частого введения препарата

В случае, если ингибитор отсутствует, а теоретические расчеты и полученные фармакокинетические результаты не дают оснований считать дозу и кратность введения недостаточными, необходимо выяснить характер физической активности и соблюдение рекомендованного режима заместительной терапии.

Решение о повышении дозы или кратности должно быть принято если имеются клинические или лабораторные данные о ее недостаточности с учетом имеющихся фармакокинетических данных.

Учитывая, что основная задача профилактической заместительной терапии — сохранение качества жизни
пациента, повышение дозы и (или) кратности более рекомендованных стандартных, допустимо у пациентов с
высоким уровнем физической активности.

4.6.7 Сопутствующая терапия

Десмопрессин

Применение десмопрессина может поднимать активность фактора VIII у пациентов с легкой гемофилией А и бВ. Рекомендовано внутривенное или подкожное введение в разовой дозе 0,3 мкг/кг. Возможно использование специального назального спрея. Разовая доза — 300 мкг. (Уровень доказательности 3).

Применение возможно у детей старше 4 лет.
Препарат вводиться однократно, при повторном введении возможно развитие тахифилаксии. Имеется большая индивидуальная вариабельность ответа на введение десмопрессина. Поэтому, перед его использованием необходимо выполнить тест восстановления, для оценки индивидуальной реакции (анализ активности ф. VIII до и через 1 час после введения терапевтической дозы десмопрессина).

Ингибиторы фибринолиза

Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота используется как дополнение к специфической заместительной терапии гемофилии и бВ. Наиболее эффективно при кровотечениях из ран слизистых оболочек и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Может использоваться для
лечения кровотечений других локализаций.

Аминокапроновая кислота применяется внутривенно капельно или перорально из расчёта 50 — 100 мг/кг (не более 5 г.) каждые 6 – 8 часов.

Транексамовая кислота применяется с сопоставимой эффективностью внутривенно или перорально из расчёта 25 мг/кг 1 – 3 раза в день.

Допустимо местное применение этих препаратов при кровотечениях со слизистой полости рта.
Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

ЗАПРЕЩЕНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ПОЧЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

Местные гемостатические препараты

При проведении оперативных вмешательств, особенно на паренхиматозных органах, при экстракции зубов,
лечении ран показано использование местных гемостатических препаратов: фибринового клея,
гемостатической губки и др. Эти препараты применяются совместно с заместительной терапией и призваны
оптимизировать местный гемостатический эффект.

4.6.8 Комплаентность пациентов и их родителей

Подразумевает набор условий, позволяющих проводить данный вид лечения. Поскольку участие родителей и пациентов в проведении профилактической заместительной терапии очень велико, фактор приверженности лечению и комплаентности семьи может быть решающим для определения основной стратегии ведения пациента. Недостаточная приверженность лечению или некомплаентность семьи пациента не является основанием для отказа в адекватной заместительной терапии. Однако при решении о проведении постоянной
профилактической заместительной терапии возможно отложить, если семья пациента не готова к этому виду
лечения, и отсутствие постоянного профилактического лечения не создает высокого риска жизни и здоровью
пациента.

4.6.9 Венозный доступ

Проведение заместительной профилактической терапии предъявляет высокие требования к состоянию венозного доступа. При необходимости проведения заместительной терапии и отсутствии адекватного венозного доступа показано создание артифициального венозного доступа. У пациентов с гемофилией
возможно применение следующих вариантов:

ЦВК и периферические катетеры краткосрочного применения.
Порты.
Формирование артериовенозных шунтов (мелкие сосуды).

Решение об использовании конкретного варианта артифициального венозного доступа принимается с учетом состояния пациента, ожидаемых осложнений и стоящей задачи.

4.7 Особенности лечения некоторых отдельных проявлений и осложнений гемофилии.

4.7.1 Лечение гемартрозов

Кровоизлияния в суставы проявляются дискомфортом, болью, нарушением функции, флюктуацией.

Гемартроз требует проведения заместительной терапии в рекомендованных дозах.

При развитии выраженного болевого синдрома возможно проведение кратковременной иммобилизации,
которая должна сниматься сразу после прекращения болей.

Пункции сустава с аспирацией содержимого показаны при (уровень доказательности 3):

  • гемартрозе с болевым синдромом, сохраняющимся более суток;

  • признаках развития гнойного артрита;

  • развитии на фоне гемартроза нервно-мышечных нарушений.

При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 — 20 минут каждые 4 — 6 часов.

Реабилитационные мероприятия надо начинать сразу после прекращения болевого синдрома. Их интенсивность и характер зависят от выраженности гемартроза и качества гемостаза. Возможно проведение физиотерапии и ЛФК.

Если пациент не получает постоянное профилактическое лечение, после купирования кровотечения показана кратковременная профилактика, особенно на время реабилитации.

Кровоизлияния в мышцы так же как гемартрозы сопровождаются болевым синдромом, нарушением функции
конечности. Помимо заместительной терапии рекомендована иммобилизация до купирования болевого синдрома

При болевом синдроме показано использование местной гипотермии на 15 — 20 минут каждые 4 — 6 часов.
Реабилитация, в том числе ЛФК начинаются сразу после купирования болевого синдрома. При отсутствии
постоянной профилактики, краткосрочная профилактика требуется на весь период реабилитации.

4.7.2 Кровоизлияния в ЦНС

Любая черепно-мозговая травма у пациентов с гемофилией может вести к развитию внутричерепного
кровоизлияния. Головная боль, сохраняющаяся, особенно нарастающая в течение суток, может быть
признаком внутричерепного кровоизлияния.

Даже минимальные кровоизлияния в ЦНС являются жизнеугрожающими. Требуют экстренной
госпитализации, интенсивной заместительной терапии и незамедлительного проведения диагностических
мероприятий: КТ, МРТ. Показания к оперативному лечению пациентов с гемофилией и внутричерепным
кровоизлиянием такие же как у детей с нормальным гемостазом.

4.7.3 Кровотечения из желудочно-кишечного тракта

Возникают, как правило на фоне сопутствующей патологии ЖКТ: язвенная болезнь, эрозии, полипы,
воспалительные заболевания кишечника и др. Такие кровотечения являются жизнеугрожающими и требуют
экстренной госпитализации, немедленного проведения адекватной заместительной терапии.

Необходима срочная диагностика источника кровотечения: гастроскопия, колоноскопия, УЗ исследование.
Помимо заместительной, показана терапия ингибиторами фибринолиза и лечение местного процесса,
приведшего к развитию кровотечения.

4.7.4 Почечные кровотечения

Помимо заместительной терапии показано соблюдение постельного режима, терапия кортикостероидными препаратами (преднизолон 2 мг/кг) коротким курсом 3 — 5 — 7 дней. Противопоказано применение ингибиторов фибринолиза.

Пациенты, у которых развилось почечное кровотечение должны пройти урологическое обследование.

4.7.5 Оперативное лечение больных гемофилией

Пациенты с гемофилией могут нуждаться в хирургическом лечении. В случае необходимости планового лечения подготовка должна проводиться командой, в которую входит гематолог, имеющий опыт лечения гемофилии. Оптимально, гематолог из центра, в котором наблюдается пациент. (Уровень доказательности 3).

Перед операцией необходимо провести лабораторное исследование, включающее оценку ингибитора и фармакокинетические параметры, особенно тест восстановления. Желательно наличие информации о динамике выведения препарата, используемого для заместительной терапии. (Уровень доказательности 4).

При подготовке к плановой операции необходимо обеспечить все необходимое количество препаратов для заместительной терапии на весь послеоперационный период. Непосредственно перед операцией, через 15 — 30 минут после введения концентрата фактора свертывания, необходимо провести лабораторный контроль
эффективности гемостаза. Оптимальным является определение активности факторов свертывания крови.

При невозможности (в экстренных ситуациях) необходимо оценить АЧТВ, а оставшуюся плазму законсервировать для исследования в ближайшее возможное время.

При планировании дня и времени операции необходимо учитывать требования к лабораторному контролю и возможности гематолога.

В послеоперационном периоде требуется тщательный контроль заместительной терапии, поскольку в это время возрастает потребление факторов и риск развития ингибитора даже у пациентов длительно получавших концентраты факторов свертывания и у пациентов с легкой формой гемофилии. Повышенный риск развития ингибитора сохраняется до 12 недель после операции. В этот период требуется проведение
скрининга на ингибитор. (Уровень доказательности 4).

4.7.6 Хронический синовиит

Является следствием повторных гемартрозов. Проявления:

  • Длительно сохраняющееся повышение температуры над пораженным суставом

  • Увеличение объема мягких тканей области сустава

  • Рецидивирующие кровоизлияния

  • Ограничение подвижности

Диагностика включает выявление клинических признаков, УЗИ суставов и МРТ.

Терапия проводиться совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией.

Хронический синовиит, как правило, является следствием недостаточно эффективной профилактической заместительной терапии. При выявлении признаков хронического синовиита, на первом этапе необходимо увеличить дозу заместительной терапии. Часто показана высокодозная профилактика: более 40 МЕ/кг каждые 2 дня для пациентов с гемофилией А и более 40 МЕ/кг каждые 3 дня — для пациентов с гемофилией В.

При сохранении признаков воспаления показана терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (ингибиторами COX-2). (Уровень доказательности 2). При недостаточной эффективности, возможно проведения курса пункций сустава с введением стероидных противовоспалительных препаратов. Терапия хронического синовиита направлена на предотвращение рецидивов кровоизлияний, купирование
воспаления и сохранение (восстановление) функции сустава.

С целью восстановления функции сустава показано проведение ЛФК, физиотерапии и санаторно-курортного лечения.

При рецидивирующих кровоизлияниях, не поддающихся контролю заместительной терапией, недостаточной эффективности консервативной терапии показано проведение артроскопической, химической или радиоизотопной синовектомии.

4.7.7 Гемофилическая артропатия

Возникает вследствие прогрессирующего течения хронического синовиита и рецидивирующих кровоизлияний в суставы. Проявляется остеопорозом, нарушением структуры, истончением и потерей суставного хряща, болевым синдромом, контрактурами, мышечной атрофией, деформацией сустава.
Терапия проводиться совместно с ортопедами, имеющими опыт лечения больных гемофилией.

В основе профилактики развития артропатии — адекватная постоянная профилактическая заместительная
терапия. Своевременное лечение выявленного синовиита также необходимо для предотвращения развития
артропатии.

Диагностика артропатии основана на выявлении клинических признаков и проведении лучевых методов исследования: УЗ, КТ, МРТ.

Целью лечения является сохранение или восстановление функции сустава, борьба с болевым синдромом, атрофией мышц, поддержание или восстановление достаточной ежедневной активности пациента.

Для борьбы с болевым синдромом оптимально использовать ингибиторы COX-2. (Уровень доказательности
2).

Для восстановление функции сустава, состояния мышц проводят курсы ЛФК, физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии. В ряде случаев эффективно использование тренажеров. Проводиться терапия синовиита.
При недостаточной эффективности консервативной терапии, возможно хирургическое лечение. Хирургическое лечение пациентов с гемофилией должно проводиться врачами, имеющими опыт лечения пациентов с гемофилией.

Возможны внесуставные вмешательства на мягких тканях для коррекции контрактуры, артроскопические вмешательства для удаления внутрисуставных спаек и синовектомии, химическая и радиоизотопная синовектомия и др.

4.7.8 Псевдоопухоли

Формируются вследствие недостаточно эффективного лечения гематом мягких тканей. Проявления: стабильное опухолевидное образование оттесняющее окружающие ткани. Существует на протяжении многих месяцев и лет. Не имеет тенденции к обратному развитию на фоне интенсивной заместительной терапии.

Диагностика — лучевая (МРТ) и биопсия.

Лечение проводиться совместно хирургами и гематологами. На первом этапе возможна попытка интенсивной заместительной терапии в течение 6 — 8 недель с последующим МРТ контролем. Если образование не имеет тенденции к обратному развитию показано тотальное удаление опухоли с иссечением капсулы. (Уровень доказательности 4).

Операция должна проводиться специалистами, имеющими опыт хирургического ортопедического лечения больных гемофилией.

Гемофилия у новорожденных

При решении вопроса о способе родоразрешения (вагинальные или оперативные роды), если ожидается рождение ребенка с гемофилией, необходимо выбрать наиболее атравматичный способ. (Уровень доказательности 3). Вакуумэкстракция является опасной и не должна проводиться в отношении плодов, у которых подозревается гемофилия.

После родоразрешения желательно отобрать образец пуповинной крови в пробирку с цитратом натрия для определения активности факторов свертывания крови. До момента диагностики, у новорожденных с ожидаемой гемофилией желательно воздержаться от венепункций (только для диагностики гемофилии), отбора образцов капиллярной крови и других инвазивных манипуляций.

4.8 Лечение ингибиторной гемофилии А

У пациентов с ингибиторной формой гемофилии А элиминация ингибитора возможна при проведении терапии индукции иммунной толерантности (ИИТ). (Уровень доказательности 2).

Оптимальные сроки начала ИИТ — сразу после выявления ингибитора. Однако сроки лимитируются двумя факторами: состоянием венозного доступа и титром ингибитора. Эффективность ИИТ значительно повышается, если в начале терапии титр ингибитора не превышает 10 БЕ. В случае, если титр выше указанного значения, рекомендуется прекратить инфузии фактора VIII и контролировать титр ингибитора до момента его снижения. (Уровень доказательности 2). Сохранение высокого титра ингибитора не смотря на элиминацию фактора VIII не является противопоказанием к ИИТ.

Перед началом ИИТ необходимо убедиться в доступности достаточного количества концентрата ф. VIII для его проведения.

При проведении ИИТ предпочтение отдается плазменным концентратам фактора VIII, содержащим фактор Виллебранда. (Уровень доказательности 3).

Для пациентов с высокореагирующим ингибитором, не зависимо от титра ингибитора на момент начала ИИТ рекомендована начальная схема 100 — 150 МЕ/кг каждые 12 часов.

Для пациентов с низкореагирующим ингибитором рекомендовано начинать ИИТ по схеме 50 — 100 МЕ/кг каждый второй день. Если после начала ИИТ титр ингибитора поднимется выше 5 — 7 БЕ необходимо перевести пациента на лечение по схеме, рекомендованной для ИИТ у пациентов с высокореагирующим ингибитором.

Снижение дозы и кратности введения препарата начинается после получения лабораторных данных об элиминации ингибитора (титр ингибитора — менее 0,6 БЕ, нормализация теста восстановления и периода полувыведения). Снижение проводится постепенно с постоянным лабораторным контролем. При этом каждое снижение дозы или кратности возможно только после получения лабораторных данных об отсутствии ингибитора.

После достижения дозы в 30 — 50 МЕ/кг 1 раз в 2 дня необходимо продолжить терапию по этой схеме
постоянно. Отмена профилактического лечения часто приводит к рецидиву ингибитора.

При проведении ИИТ не допустимо менять препарат концентрата ф. VIII, поскольку, это значительно ухудшает прогноз терапии.

При проведении процедуры ИИТ необходимо избегать любых воздействий и препаратов, стимулирующих иммунные реакции, в том числе вакцинации, применения препаратов интерферона и других видов иммунотерапии.

Рецидивы кровоизлияний ухудшают прогноз ИИТ, поэтому у пациентов с частыми гематрозами и массивными гематомами мягких тканей в курсе ИИТ показано проведение профилактического лечения шунтирующими препаратами до снижения титра ингибитора менее 1 БЕ.

Если в течение 8 — 12 месяцев не происходит снижения титра ингибитора, рекомендовано прекратить ИИТ, перевести пациента на терапию шунтирующими препаратами. В дальнейшем, после снижения титра ингибитора возможно повторить ИИТ с использованием другого препарата.

Профилактическое лечение у пациентов с неосложненной гемофилией

Профилактическая заместительная терапия концентратами факторов VIII или IX — необходимое условие сохранения физического и психологического здоровья пациентов с тяжелой и среднетяжелой гемофилией. (Уровень доказательности 2).

В основе метода лежат результаты исследований, показавшие, что постоянное профилактическое введение концентратов факторов VIII при гемофилии A или IX при гемофилии В, начатое до появления первого гемартроза или сразу после него позволяет предотвратить развитие гемофилической артропатии и инвалидизацию пациентов. Такое лечение называется первичная профилактика. Так же показано, что
терапия, начатая после развития рецидивирующих гемартрозов, вторичная профилактика, способствует уменьшению тяжести артропатии.

4.8.1 Организация наблюдения и лечения пациентов с коагулопатиями

Комплексный подход к лечению пациентов с бВ улучшает физическое и психологическое здоровье, качество жизни, снижает частоту развития осложнений и смертность.

Наблюдение и лечение пациентов с гемофилией и бВ должно проводится группой специалистов различного профиля, в том числе гематологом, педиатром, ортопедом, стоматологом, физиотерапевтом, врачом ЛФК, гинекологом и психологом, имеющими опыт работы с этой категорией больных.

Наблюдение больных должно быть привязано к специализированному центру. Независимо от модели, у
пациента или врачей, к которым он обращается круглосуточно должна быть возможность контакта с
гематологами, имеющими опыт лечения этой категории больных.

4.8.2 Домашнее лечение

Принцип домашнего лечения подразумевает немедленный доступ к концентратам факторов свертывания крови. Домашнее лечение позволяет обеспечить оптимальные сроки для проведения заместительной терапии. Как следствие — уменьшить выраженность нарушений, сроки восстановления и значительно сократить частоту и длительность госпитализации для лечения осложнений бВ.

При ведении пациентов с гемофилией и бВ, всегда, когда возможно должен применяться принцип домашнего лечения. Пациенты, находящиеся на домашнем лечении имеют значительно больше возможностей для ведения активного образа жизни, лучшие показатели социальной и психологической адаптации, более высокое качество жизни.

Современные препараты факторов свертывания крови как для заместительной, так и для шунтирующей терапии приспособлены для использования в рамках домашнего лечения. Домашнее лечение должно обеспечиваться специалистами команды комплексной помощи пациентам с гемофилией или бВ, в первую очередь гематологом. Однако применение этого принципа требует обучения пациента и членов его семьи.

Наиболее значимым препятствием к применению принципа домашнего лечения является обеспечение адекватного венозного доступа и возможность внутривенного введения препарата у пациентов, при невозможности использования десмопрессина. Поэтому, в случае, если члены семьи ребенка или сам ребенок, больной гемофилией или бВ не могут овладеть техникой внутривенных инъекций, необходимо обеспечить возможность проведения заместительной терапии сотрудниками ближайших медицинских учреждений.

В семьях, где проводиться домашнее лечение, должен вестись дневник с регистрацией следующих данных:

  • Дата введения препарата

  • Название и серия препарата

  • Введенная доза

  • Причина введения

  • Если препарат использован для лечения кровотечения, необходимо оценивать эффект от его введения

Противопоказания для домашнего лечения. Лечение в домашних условиях невозможно при развитии угрожающих кровотечений и кровоизлияний:

  • Внутричерепное кровоизлияние

  • Кровотечение из желудочно-кишечного тракта

  • Массивные гематомы мягких тканей

  • Кровоизлияние в глаз

  • Почечное кровотечение

  • Забрюшинная гематома

  • Любые угрожающие кровотечения и кровоизлияния, и геморрагические проявления, которые не останавливаются или рецидивируют после адекватной заместительной терапии

В этом случае, пациент должен как можно скорее обратиться к лечащему гематологу или в ближайшее медицинское учреждение для оценки состояния и оказания адекватной помощи.

4.8.3 Диспансерное наблюдение

Все пациенты, не зависимо от тяжести заболевания пожизненно находятся на диспансерном учёте.

4.8.3.1 Осмотр специалистами
  1. Осмотр гематолога:

    1. Пациенты с тяжелой гемофилией А и В, типом 3 бВ, все пациенты, требующие проведения
      регулярной заместительной терапии — не менее 4 раз в год.

    2. Остальные пациенты — не реже 1 раза в год.

  2. Осмотр ортопеда: пациенты с тяжелой формой гемофилии А и В, 3 типом бВ, все пациенты с
    поражением опорно-двигательного аппарата, — не реже 1 раза в год. Остальные — по показаниям.

  3. Осмотр стоматолога 2 раза в год

  4. Осмотр врача ЛФК — не реже 1 раза в год.

  5. Школа больных гемофилией и болезнью Виллебранда — 2 раза в год

  6. Осмотр гинеколога (менструирующие девушки) — не реже 1 раза в год

  7. Остальные специалисты — по показаниям

4.8.3.2 Лабораторные и инструментальные обследования
  1. Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов и ретикулоцитов — не реже 1 раза в год

  2. Биохимический анализ крови с определением маркёров поражения печении и обмена железа — не
    реже 1 раза в год

  3. Анализ маркёров гемотрансмиссивных инфекций: гепатита В, С, ВИЧ, возможно других и гепатита
    А — не реже 1 раза в год

  4. Анализ активности фВ и фVIII, фIХ, ингибитор ф. VIII или IX:

    • после первых 10 и 20 дней введения или не реже 1 раза в год после начала заместительной терапии
      на протяжении 3 лет,

    • далее, 1 раз в 1 — 3 года

    • Перед плановым оперативным лечением или инвазивными манипуляциями

  5. Анализ показателей фармакокинетики фВ, фVIII, ф. IX:

    • При назначении постоянной профилактики 1 раз в 1 — 3 года

    • Перед плановым оперативным лечением

    • Перед назначением десмопрессина

    • В случае недостаточной эффективности применения стандартных схем заместительной терапии и
      при подозрении на развитие ингибитора

    • В других случаях, когда необходимо оценить эффективность заместительной терапии

4.8.4 Отношение к плановому хирургическому лечению

Риск планового хирургического вмешательства при достаточном обеспечении препаратами для специфической заместительной терапии незначительно превышает таковой у здоровых. Плановое хирургическое лечение не противопоказано, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально. Проведение планового хирургического лечения допустимо только при наличии всего необходимого объема
препарата и возможности лабораторного клинического контроля эффективности гемостаза.

Перед плановым хирургическим вмешательством необходимо:

  • Проверить пациента на наличие ингибитора (при 3 типе)

  • Провести анализ фармакокинетических показателей

При проведении хирургического лечения необходимо проводить максимально тщательный механический (хирургический) гемостаз. При выборе методов хирургического лечения необходимо учитывать это требование и возможность минимализации операционной раны.

У пациентов с сомнительным диагнозом, оперативное лечение допустимо проводить без предшествующей заместительной терапии. При этом необходимо динамическое наблюдение гематолога для оперативного решения вопроса о назначении заместительной терапии в случае развития кровотечения. Исключение составляют операции с высоким риском кровотечения, когда вопрос о заместительной терапии должен решаться индивидуально.

Нежелательная медикаментозная терапия

Пациентам с гемофилией нежелательно применение препаратов, ухудшающих функцию тромбоцитов или свертывания крови. Применение антикоагулянтов и дезагрегантов может привести может привести к тяжёлым геморрагическим проявлениям. Возможность их применения необходимо согласовывать с гематологом. В этом случае, пациентам необходимо проводить специфическую заместительную терапию по профилактическим схемам.

Однако развившийся тромбоз может потребовать применения антикоагулянтов. Предпочтение надо отдавать препаратам кратковременного действия. Каждый раз необходимо анализировать соотношение пользы и риска от применения антикоагулянтов и дезагрегантов.

4.8.5 Вакцинация

Пациенты с гемофилией и бВ могут быть вакцинированы. Особенно важно проведение вакцинации от гепатита В. При вакцинации предпочтение отдается оральному или подкожному введению препарата, по сравнению с внутримышечным или внутрикожным. (Уровень доказательности 4). Если для данной вакцины доступен только внутримышечный путь введения, пациента м с тяжелой и среднетяжелой гемофилией,
тяжелым течением бВ необходима заместительная терапия для предотвращения развития гематомы. Оптимально проведение вакцинации через сутки после введения концентрата фактора.

Вопрос о вакцинации пациентов с ингибиторной формой гемофилии каждый раз решается индивидуально. Вакцинация противопоказана пациентам, получающим курс индукции иммунной толерантности. Помимо стандартных прививок, пациентов с коагулопатиями рекомендуется привить от гепатита А до достижения 6 — 7 лет.

4.8.6 Возможность пребывания в организованном коллективе

Как правило, все дети могут посещать школу. Однако, каждый раз вопрос должен решаться индивидуально с учётом особенностей ребёнка родителями (опекунами) и лечащим гематологом.

Во всех случаях администрация детского учреждения должна быть предупреждена о диагнозе ребёнка и иметь выписку с рекомендациями от лечащего гематолога.

4.8.7 Санаторно-курортное лечение

Детям с поражением опорно-двигательного аппарата показано санаторно-курортное лечение в санаториях ортопедического профиля, особенно в условиях морских курортов. Наиболее эффективна бальнеотерапия и ЛФК.

Физическая активность

Достаточная физическая активность необходима пациентам с гемофилией для адекватного развития опорно-двигательного аппарата, нервной системы, поддержания общего здоровья организма и самоуважения пациента. Акцент необходимо делать на укрепление силы мышц, разработку координации движения и общую физическую активность.

У пациентов с гемофилией и бВ, особенно страдающих значимыми нарушениями функции опорно-двигательного аппарата восстановление адекватной физической активности способствует нормализации плотности костной ткани и улучшению состояния суставов.

При выборе занятий необходимо учитывать физическое состояние пациента, его подготовленность, индивидуальные предпочтения и интересы и доступность. Предпочтение надо отдавать таким видам, как бадминтон, плавание, гребля, стрельба из лука, настольный теннис, парусный спорт, гольф и др. Осторожно
надо относиться к велоспорту, лыжам, конькам, играм с нетяжелым мячом. Такие занятия требуют достаточного гемостатического обеспечения. Наиболее опасны контактные виды единоборств, горные виды спорта, футбол, хоккей, регби. Эти виды
сопряжены с высоким риском травм, опасных для жизни.

Пациенты с имеющимися нарушениями опорно-двигательного аппарата должны проходить курсы лечебной физкультуры. В разработке курса должны принимать участие специалисты ЛФК совместно с гематологами, имеющие опыт лечения этой категории больных.

4.9 Обучение пациентов и членов их семей

Обучение пациентов и членов их семей — необходимое условие обеспечения адекватной помощи таким больным. Обучение начинается сразу после установления диагноза и проводиться на постоянной основе врачами и медицинскими сестрами центра, в котором наблюдается пациент.

Обучение проводиться индивидуально при посещении центра и в рамках школы больного гемофилией и бВ.

Основные направления обучения пациента и членов его семьи:

  • что такое гемофилия, бВ;

  • особенности детей, больных гемофилией, бВ;

  • навыки оценки состояния ребенка;

  • навыки оценки симптомов, характера и тяжести кровотечения;

  • хранение и использование концентратов факторов свертывания крови;

  • показания и дозы заместительной терапии;

  • навыки проведения инфузии в домашних условиях;

  • уход за венами;

  • применение других гемостатических препаратов;

  • физическая активность;

  • психологическая и социальная адаптация;

  • профессиональная ориентация;

  • юридические аспекты.

Помимо врачей и медсестер к обучению пациентов и членов их семей необходимо привлекать психологов, юристов и членов общественных организаций, представляющих интересы больных гемофилией, бВ.

4.10 Характеристика требований

4.10.1 Модель пациента 1. Гемофилия А не осложненная развитием ингибитора.

Обязательная составляющая модели

Описание составляющей

Нозологическая форма

Гемофилия А

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Нет

Осложнения

Система органов кроветворения и кровь: анемия.
Костно-мышечная система: артриты, артрозы,
остеопороз, псевдоопухоли, гипотрофия,
постгеморрагические бурситы, фасцииты.
Желудочно-кишечный тракт: кровотечения,
гепатиты.

Органы зрения: кровоизлияние в структуры глаза.
Орган обоняния: носовое кровотечение.
Мочевыделительная система: гематурия.
Центральная и периферическая нервная система:
внутричерепные и внутрипозвоночные
кровоизлияния и их последствия, невриты
периферических нервов.
Органы дыхания: плевриты, сдавление гортани и
трахеи гематомами.

Код по МКБ-10

D66

4.10.2 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Данные семейного анамнеза: примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин).

Данные личного анамнеза: геморрагические проявления. В том числе кожный гемосиндром, гематомы мягких тканей, отсроченные кровотечения, длительные посттравматические кровотечения, кровоизлияния в суставы и их маски.

Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений (проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления», возникающие из-за
длительного латентного периода и несоответствия тяжести проявления тяжести травмы.

При лабораторном обследовании выявляется снижение активности фактора VIII менее 50%, ингибитор ф.
VIII отрицательный, активность ФВ не снижена.

4.10.3 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики и лечения в стационаре представлен в таблице 1.

Таблица 1.  

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,050

1,000

A03.18.001

Толстокишечная эндоскопия

0,050

1,000

A03.19.002

Ректороманоскопия

0,050

1,000

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,10

2,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,9

2,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,900

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,10

2,000

A05.04.001

Магнитно- резонансная томография суставов (один
сустав)

0,050

1,000

A05.10.002

Проведение электрокардиографических
исследований

0,050

1,000

A05.14.001

Магнитно-резонансная томография органов брюшной
полости

0,050

1,000

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,150

1,000

A05.23.009

Магнитно-резонансная томография головного мозга

0,050

1,0

A05.30.007

Магнитно-резонансная томография забрюшиного
пространства

0,010

1,000

A05.30.008

Магнитно-резонансная томография шеи

0,01

1,000

A06.03.002.003

Спиральная компьютерная томография головы

0,050

1,000

A06.03.028

Рентгенография плечевой кости

0,050

1,000

A06.03.029

Рентгенография локтевой кости и лучевой кости

0,050

1,000

A06.03.032

Рентгенография кисти руки

0,050

1,000

A06.03.043

Рентгенография бедренной кости

0,050

1,000

A06.03.046

Рентгенография большой берцовой и малой берцовой
костей

0,050

1,000

A06.03.053

Рентгенография стопы в двух проекциях

0,050

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,050

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,050

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,050

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,050

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,050

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,050

1,000

A06.28.002

Внутривенная урография

0,01

1,000

A06.30.007

Компьютерная томография забрюшинного
пространства

0,01

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,500

1,000

A09.05.049

Исследование уровня факторов свертывания в крови

0,1

1

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,1

1

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,500

1,000

A09.05.187

Определение активности фактора IX в сыворотке
крови

0,10

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в сыворотке
крови

0,50

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в сыворотке
крови

0,1

12

A09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

0,1

2,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,7

2

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,3

12

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,05

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,05

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,50

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,50

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,30

1,000

A12.05.016

Исследование свойств сгустка крови

0,30

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,050

3,000

A12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового)
времени в крови или в плазме

0,05

1,0

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,05

1,0

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,3

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к фактору VIII в
плазме крови

0,3

1

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,050

1,000

A26.06.040

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
антигену вирусного гепатита В (HBsAg Hepatitis B
virus) в крови

0,100

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

0,3

1,000

A26.06.043

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

0,300

1,000

A26.06.044

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

0,300

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,3

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,3

1,000

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

0,050

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

0,1

1,000

B01.005.003

Ежедневный осмотр врачом-гематологом с
наблюдением и уходом среднего и младшего
медицинского персонала в отделении стационара

1,0

18,000

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга
первичный

0,050

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,050

1,000

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога
первичный

0,010

1,000

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога первичный

0,050

1,000

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра
первичный

0,1

1,000

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация) врача приемного
отделения первичный

0,1

1,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-
ортопеда первичный

0,05

1,000

B01.050.002

Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-
ортопеда повторный

0,1

3,000

B01.053.001

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога
первичный

0,050

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,30

2,000

B01.067.001

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга первичный

0,050

1,000

B03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование
системы гемостаза)

0,3

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,0

2,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1,0

1,0

B03.016.006

Анализ мочи общий

1,0

1

A12.05.035.004

Специфический тест способности фактора
Виллебранда связывать фактор VIII крови

0,010

1,000

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для оказания специализированной амбулаторной помощи представлен в таблице 2.

Таблица 2.  

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,100

2,000

A04.04.001

Ультразвуковое исследование сустава

0,050

1,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,5

1,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,500

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,050

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,10

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,10

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,100

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,010

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,100

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,100

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,2

1,000

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,300

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,200

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в
сыворотке крови

0,300

11,000

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1,000

1,000

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных
препаратов

0,100

160,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1,000

4,000

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,050

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,050

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,050

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,200

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,010

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,300

4,000

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в
плазме

0,500

1,000

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,500

1,000

A12.05.035

Исследование активности и свойств фактора
Виллебранда в крови

0,200

1,000

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,500

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к фактору
VIII в плазме крови

0,500

1,000

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,300

1,000

A13.29.003

Психологическая адаптация

0,100

1,000

A13.29.007

Психологическая коррекция

0,100

1,000

A13.29.011

Социально-реабилитационная работа

0,500

1,000

A14.12.001

Уход за сосудистым катетером

0,010

160,000

A19.04.001

Лечебная физкультура при заболеваниях и
травмах суставов

0,100

90,000

A19.05.001

Лечебная физкультура при заболеваниях системы
органов кроветворения и крови

0,900

120,000

A20.30.001

Ванны минеральные

0,300

10,000

A20.30.012

Воздействие климатом

0,500

21,000

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к
вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В
(НBsAg Hepatitis B virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1,000

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1,000

1,000

A26.06.063

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
парвовирусу В19 (Parvovirus B19) в крови

0,500

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

1,000

1,000

B01.005.002

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
повторный

1,000

11,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,800

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,500

2,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда первичный

0,800

1,000

B01.050.002

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда повторный

0,300

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,500

2,000

B01.064.003

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога
детского первичный

0,800

1,000

B01.064.004

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога
детского повторный

0,500

2,000

B02.069.001

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога первичный

0,500

1,000

B02.069.002

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога повторный

0,200

3,000

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,000

1,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

0,100

1,000

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,100

1,000

B04.020.001

Диспансерный прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,200

2,000

B04.020.002

Профилактический прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,100

2,000

B04.069.001

Школа психологической профилактики для
пациентов и родственников

0,900

2,000

4.10.4 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Физикальное обследование

Направлено на выявление геморрагических симптомов и дает основания для проведения дополнительных обследований: УЗДГ, КТ, рентгенографии, МРТ. Кроме того, позволяет заподозрить такие осложнения, как анемия, поражение печени, поражение опорно-двигательного аппарата.

Лабораторная диагностика

Первичная лабораторная диагностика проводится этапно:

Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния:

  1. активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ)

  2. протромбиновое время (ПВ)

  3. тромбиновое время (ТВ)

  4. количество фибриногена (по Клаусу)

  5. время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) или инструментальная оценка функции тромбоцитов

Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лёгкой формы гемофилии.

  1. тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой)

  2. активность ф VIII

  3. активность ф. IX

  4. ристоцетин кофакторная активность (активность фВ)

  5. активность ф. XI

  6. активность ф. ХII

Третий этап. Выполняется при выявленном снижении активности ф. VIII.

  1. определение специфического ингибитора к ф.VIII.

  2. определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта) выполняется при снижении активности нескольких факторов свёртывания крови, удлинении липид-зависимых тестов (АЧТВ с чувствительными реактивами)

Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности фактора VIII и при отсутствии данных за приобретенное геморрагическое состояние, связанное с появлением ингибитора.

Контрольные коагулологические обследования.

Проводятся для уточнения формы заболевания, контроля развития осложнений и контроля эффективности фармакотерапии. Их режим описан выше.

  • Плановый контроль: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, активность ф. VIII, ингибитор ф. VIII.
    Выполняется не реже 1 раза в 3 года.

  • Контроль ингибитора: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, активность ф. VIII, ингибитор ф. VIII.
    Выполняется:

    • Пациентам с тяжелой и среднетяжелой гемофилией А каждые 5 – 10 дней введения
      концентрата ф. VIII на протяжении первых 20 – 50 дней введения.

    • Пациентам не зависимо от тяжести гемофилии перед плановым хирургическим лечением.

    • При появлении клинических или лабораторных данных за развитие ингибитора.

  • Контроль эффективности фармакотерапии: активность ф.VIII, ингибитор ф. VIII (если не выполнялся ранее или есть подозрение на его развитие), тест восстановления, построение фармакокинетической кривой. Выполняется при подозрении на низкореагирующий ингибитор, при недостаточной эффективности адекватных доз препарата, для подбора оптимальной схемы
    профилактической заместительной терапии.

Дополнительные лабораторные обследования направлены на диагностику осложнений и сопутствующих состояний:

  • Биохимический анализ крови для оценки состояния печени выполняется 1 раз в год планово и при подозрении на развитие гепатита.

  • Биохимический анализ крови для оценки обмена железа показан при развитии анемии, детям первых трех лет жизни (не реже 1 раза в год), пациентам, страдающим повторными или массивными кровотечениями.

Инструментальная диагностика.

При наличии признаков поражения опорно-двигательного аппарата показана консультация ортопеда или травматолога. В дальнейшем проводится рентгенологическое исследование или МРТ пораженной области, гониометрия, УЗИ суставов, забрюшинного пространства (при подозрении на забрюшинные гематомы), УЗИ мышц.

При подозрении на гематомы мягких тканей любой локализации, псевдоопухоли, кровотечения в полости организма необходимо проводить наиболее информативные методы лучевой диагностики. Решение о применении того или иного метода необходимо принимать после консультации со специалистами лучевой
диагностики, хирургами и травматологами.

Подозрение на кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта требует выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости и почек, эндоскопических методов исследования.

При признаках гематурии необходимо УЗИ органов мочевыводящей системы и, возможно, дополнительное рентгеноконтрастное исследование, КТ или МРТ.

4.10.5 Требования к лекарственной помощи

Перечень лекарственных препаратов для оказания стационарной помощи приведен в таблице 3.

Таблица 3.  

Фармакотера певическая группа Анатомо-терапевтическая химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Факторы свертывания крови

Кровь и система кроветворения

Фактор свертывания крови VIII + Фактор Виллебранда

0,1

6000 МЕ

120000 МЕ

Факторы свертывания крови

Кровь и система кроветворения

Фактор свертывания крови VIII, октаког альфа,
мороктаког альфа.

0,9

6000 МЕ

120000 МЕ

Гидрокортизон

0,200

50 мг

150 мг

Преднизолон

0,070

120 мг

1200 мг

Эритромасса с удаленным
лейкотромбоцитарным
слоем

0,050

500 мл

500 мл

Отмытые эритроциты

0,050

500 мл

500 мл

Свежезамороженная
плазма аферезная
карантинизированная

0,050

500 мл

500 мл

Бетаметазон

0,050

5 мг

15 мг

Железа сульфат

0,200

100 мг

1500 мг

Железа {III} гидроксид
полимальтозат

0,200

100 мг

1500 мг

Аминокапроновая кислота

0,5

6000 мг

42000 мг

Транексамовая кислота

0,5

1200 мг

16800 мг

Перечень лекарственных препаратов для амбулаторного ведения пациентов представлен в таблице 4.

Таблица 4.  

Фармакотера певическая группа Анатомо-терапевтическая химическая группа Международное непатентированное наименование Частота назначений Ориентировочная суточная доза Эквивалентная курсовая доза

Факторы свертывания крови

Кровь и система кроветворения

Фактор свертывания крови VIII + Фактор Виллебранда

0,1

2000 МЕ

316000 МЕ

Факторы свертывания крови

Кровь и система кроветворения

Фактор свертывания крови VIII, октаког альфа,
мороктаког альфа.

0,7

2000 МЕ

3160000 МЕ

Фактор свертывания крови
VIII, октаког альфа,
мороктаког альфа.

0.2

2000

48000

Железа сульфат

0,200

100 мг

1500 мг

Транексамовая кислота

0,5

1200 мг

60000 мг

Приведенные в форме суточная и эквивалентная курсовая дозы препаратов являются ориентировочной
величиной. В каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту индивидуально с
учетом массы тела, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики у данного пациента.

4.10.6 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

4.10.6.1 Способы введения препаратов свертывания крови

Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем.

Поскольку разведенный препарат может долго сохранять активность в растворе, возможно применение непрерывной инфузии. Последнее позволяет снизить расход и избежать значимых колебаний активности в крови. Применение непрерывной инфузии показано пациентам, перенесшим большие операции или
проходящим лечение по поводу тяжелых травм, соблюдающим постельный режим.

4.10.6.2 Дозы и кратность введения при неосложненной гемофилии

Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и кратность введения препаратов. Использование неадекватно низкой дозы и кратности приводит к снижению эффективности, ухудшению
состояния и увеличению расхода препаратов.

Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и всегда неоправданно повышает расход.

Препараты факторов свертывания крови расфасованы дискретными дозами. Учитывая их высокую стоимость после получения расчетной дозы необходимо вводить дозу, приближенную к результату расчета, КРАТНУЮ СОДЕРЖАНИЮ ПРЕПАРАТА В 1 ФЛАКОНЕ. Исключением может быть заместительная терапия у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Расчет дозы концентратов фактора VIII проводится исходя из целевого значения активности дефицитного фактора при тех или иных состояниях и периода полувыведения препарата.

Имеющиеся индивидуальные колебания фармакокинетических параметров у каждого пациента требуют индивидуальной оценки фармакокинетической кривой. В случае, если у пациента такой анализ проведен, расчет дозы и кратности введения должен проводиться с учетом имеющихся данных.

Необходимо учитывать, что у пациентов с продолжающейся кровопотерей, с тяжелой травмой или перенесших большое оперативное вмешательство период полувыведения препарата, как правило, укорачивается.

При отсутствии данных об индивидуальных особенностях фармакокинетики, возможно использование усредненных значений, приведенных ниже.

Период полувыведения фактора VIII составляет около 8 — 12 часов.

При введении 1 МЕ/кг массы тела пациента активность фактора VIII повышается, в среднем на 2% (у детей старше года) (восстановление активности ф VIII — тест восстановления = 2). У детей первого года жизни степень повышения активности ф. VIII может быть меньше — 1%.

Расчет дозы концентрата фактора VIII у детей старшего возраста:

Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность — базальная активность) х 0,5.

Расчет дозы концентрата фактора VIII у детей первого года жизни:

Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность — базальная активность).

Расчет препаратов для непрерывной инфузии.

У пациентов с неосложненной гемофилией А непрерывное введение концентрата ф. VIII со скоростью 4 — 6 МЕ/кг в час может поддерживать активность этого фактора в крови на уровне 100% при условии отсутствия активного потребления на фоне кровотечения или после массивных травм и операций.

При организации непрерывной инфузии необходимо помнить, что различные препараты имеют различную устойчивость в растворе. Информация должна предоставляться компанией-производителем.

У детей первых 3 – 5 лет жизни оптимально каждый раз разводить 1 флакон препарата, вводить его и разводить следующий только после окончания введения предыдущего. В любом случае нежелательно вводить разведенный препарат дольше 6 — 8 часов (если производитель не указал иное). (Уровень доказательности 4).

Непрерывная инфузия требует динамического лабораторного контроля.

Определение активности вводимого фактора показано перед началом инфузии, далее 1 раз в 8-12 часов. Если показатели стабильны на протяжении нескольких тестов, контроль возможно проводить 1 раз в 1 — 2 дня. Помимо лабораторного контроля требуется динамический клинический контроль.

Рекомендации по клиническому и лабораторному контроля приведены выше.

Рекомендации по требуемому уровню активности факторов и длительности терапии при неосложненной гемофилии приведены в таблице 5. Данная информация является ориентировочной. После остановки первичного кровотечения должна проводиться профилактика с целью предотвращения рецидивов и неосложненного восстановления. Решение о прекращении заместительной терапии должно приниматься с
учетом имеющихся рекомендаций. Терапию можно прекратить после завершения процесса рубцевания, рассасывания гематомы и восстановления функции.

Назначение концентрата ф. VIII с фВ показано пациентам, прошедшим индукцию иммунной толерантности или пациентам, у которых препараты ф. VIII, не содержащие фВ не обеспечивают достаточно эффективный гемостаз. Остальные пациенты могут получать плазменные и рекомбинантные концентраты ф.VIII, которые
не содержат фВ или содержат в низкой концентрации.

При амбулаторном ведении, около 70% пациентов с гемофилией А показана постоянная профилактическая заместительная терапия. Рекомендации по дозированию препаратов приведены выше. В таблице указаны средние профилактические дозы на пациента массой тела 50 кг и разовой дозой 40 МЕ/кг.

Около 20% пациентов получают лечение по требованию. Это пациенты с легкой и среднетяжелой гемофилией А, которые не страдают рецидивирующими кровоизлияниями в элементы опорно-двигательного аппарата.

4.10.6.3 Лабораторный контроль терапии

Лабораторный контроль у пациентов, получающих терапию по поводу кровотечения или кровоизлияния заключается в анализе остаточной активности фактора перед следующим введением, анализа наличия ингибитора.

4.10.7 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента

4.10.8 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Соблюдение пациентами правил личной гигиены. Требования в соответствии с текущим статусом.

4.10.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При наличии аллергоанамнеза исключать причинно-значимые продукты.
При кровотечениях из ран слизистой рта показан протертый стол.
При кровотечениях из желудочно-кишечного тракта показана диета, соответствующая установленному гастроэнтерологическому диагнозу.

4.10.10 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) дает в письменном виде.
Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила режима, диеты, необходимость фармакологической интервенции.

4.10.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать при выявлении ингибитора ф.VIII. При развитии ингибитора медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола.

4.10.12 Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы гемофилии А и их характеристика представлены в таблице 5.

Таблица 5. Возможные исходы гемофилии А неосложненной ингибитором и их характеристика

Наименование исхода Частота
развития, %
Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода, лет Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Летальный исход

Менее 0,1%

Наступление смерти в результате геморрагических осложнений

Развитие гемофилической артропатии

5%

Рентгенологические и клинические признаки артроза суставов: коленные,
голеностопные, локтевые, реже другие.

14 – 16 лет

4.11 Модель пациента 2. Гемофилия А, осложненная развитием ингибитора.

Обязательная составляющая модели

Описание составляющей

Нозологическая форма

Гемофилия А

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Нет

Осложнения

Система органов кроветворения и кровь: анемия,
ингибитор ф. VIII
Костно-мышечная система: артриты, артрозы,
остеопороз, псевдоопухоли, гипотрофия,
постгеморрагические бурситы, фасцииты.
Желудочно-кишечный тракт: кровотечения,
гепатиты.
Органы зрения: кровоизлияние в структуры глаза.
Орган обоняния: носовое кровотечение.
Мочевыделительная система: гематурия.
Центральная и периферическая нервная система:
внутричерепные и внутрипозвоночные
кровоизлияния и их последствия, невриты
периферических нервов.
Органы дыхания: плевриты, сдавление гортани и
трахеи гематомами.

Код по МКБ-10

D66

4.11.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Данные семейного анамнеза: примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин).

Данные личного анамнеза: геморрагические проявления. В том числе кожный гемосиндром, гематомы мягких тканей, отсроченные кровотечения, длительные посттравматические кровотечения, кровоизлияния в суставы и их маски.

Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений
(проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления», возникающие из-за длительного латентного периода и несоответствия тяжести проявления тяжести травмы.

При лабораторном обследовании выявляется снижение активности фактора VIII менее 50%, ингибитор ф.
VIII положительный, активность ФВ не снижена.

4.11.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики и лечения в стационаре представлен в таблице 6.

Таблица 6.  

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,050

1,000

A03.18.001

Толстокишечная эндоскопия

0,050

1,000

A03.19.002

Ректороманоскопия

0,050

1,000

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,50

2,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,90

2,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,900

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,050

2,000

A05.04.001

Магнитно- резонансная томография суставов (один
сустав)

0,050

1,000

A05.10.002

Проведение электрокардиографических
исследований

0,50

1,000

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,050

1,000

A05.23.009

Магнитно-резонансная томография головного мозга

0,050

1,0

A05.30.007

Магнитно-резонансная томография забрюшиного
пространства

0,010

1,000

A06.03.002.003

Спиральная компьютерная томография головы

0,10

1,000

A06.03.028

Рентгенография плечевой кости

0,050

1,000

A06.03.029

Рентгенография локтевой кости и лучевой кости

0,050

1,000

A06.03.032

Рентгенография кисти руки

0,050

1,000

A06.03.043

Рентгенография бедренной кости

0,050

1,000

A06.03.046

Рентгенография большой берцовой и малой берцовой
костей

0,050

1,000

A06.03.053

Рентгенография стопы в двух проекциях

0,050

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,050

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,050

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,050

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,050

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,050

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,050

1,000

A06.28.002

Внутривенная урография

0,05

1,000

A06.30.007

Компьютерная томография забрюшинного
пространства

0,5

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,5

1,000

A09.05.049

Исследование уровня факторов свертывания в крови

0,8

1

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,8

1

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,500

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в сыворотке
крови

0,50

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в сыворотке
крови

0,2

6

A09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

0,10

1,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,7

2

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,3

6

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,1

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,1

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,1

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,50

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,050

1,000

A12.05.016

Исследование свойств сгустка крови

0,050

2,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,050

3,000

A12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового)
времени в крови или в плазме

0,5

1,0

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,5

1,0

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,5

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к фактору VIII в
плазме крови

0,5

1

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,050

1,000

A26.06.040

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
антигену вирусного гепатита В (HBsAg Hepatitis B
virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.043

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.044

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,5

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,5

1,000

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

0,050

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

1,0

1,000

B01.005.003

Ежедневный осмотр врачом-гематологом с
наблюдением и уходом среднего и младшего
медицинского персонала в отделении стационара

1,0

25,000

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга
первичный

0,050

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,30

1,000

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога
первичный

0,050

1,000

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога первичный

0,050

1,000

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра
первичный

0,5

1,000

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация) врача приемного
отделения первичный

1,0

1,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-
ортопеда первичный

0,5

1,000

B01.053.001

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога
первичный

0,050

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,5

2,000

B01.067.001

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга первичный

0,10

1,000

B03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование
системы гемостаза)

0,5

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,0

2,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1,0

0,1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1,0

1

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для оказания специализированной амбулаторной помощи представлен в таблице 7.

Таблица 7.  

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,100

2,000

A04.04.001

Ультразвуковое исследование сустава

0,050

1,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,5

1,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,500

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,010

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,10

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,10

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,100

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,010

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,100

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,100

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,2

1,000

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,300

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,200

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в
сыворотке крови

0,300

11,000

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1,000

1,000

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных
препаратов

0,100

160,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1,000

4,000

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,050

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,050

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,050

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,200

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,010

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,300

4,000

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в
плазме

0,500

1,000

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,500

1,000

A12.05.035

Исследование активности и свойств фактора
Виллебранда в крови

0,200

1,000

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,500

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к фактору
VIII в плазме крови

0,500

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к фактору
VIII в плазме крови

0,3

24,0

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,300

1,000

A13.29.003

Психологическая адаптация

0,100

1,000

A13.29.007

Психологическая коррекция

0,100

1,000

A13.29.011

Социально-реабилитационная работа

0,500

1,000

A14.12.001

Уход за сосудистым катетером

0,010

160,000

A19.04.001

Лечебная физкультура при заболеваниях и
травмах суставов

0,100

90,000

A19.05.001

Лечебная физкультура при заболеваниях системы
органов кроветворения и крови

0,900

120,000

A20.30.001

Ванны минеральные

0,300

10,000

A20.30.012

Воздействие климатом

0,500

21,000

A24.01.002

Наложение компресса на кожу

0,100

160,000

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к
вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В
(НbsAg Hepatitis B virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1,000

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1,000

1,000

A26.06.063

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
парвовирусу В19 (Parvovirus B19) в крови

0,500

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

1,000

1,000

B01.005.002

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
повторный

1,000

11,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,800

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,500

2,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда первичный

0,800

1,000

B01.050.002

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда повторный

0,300

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,500

2,000

B01.064.003

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога
детского первичный

0,800

1,000

B01.064.004

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога
детского повторный

0,500

2,000

B02.069.001

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога первичный

0,500

1,000

B02.069.002

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога повторный

0,200

3,000

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,000

1,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

0,100

1,000

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,100

1,000

B04.020.001

Диспансерный прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,200

2,000

B04.020.002

Профилактический прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,100

2,000

B04.069.001

Школа психологической профилактики для
пациентов и родственников

0,900

2,000

4.11.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Физикальное обследование

Направлено на выявление геморрагических симптомов и дает основания для проведения дополнительных обследований: УЗДГ, КТ, рентгенографии, МРТ. Кроме того, позволяет заподозрить такие осложнения, как анемия, поражение печени, поражение опорно-двигательного аппарата.

Лабораторная диагностика

Первичная лабораторная диагностика проводится этапно:

Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния:

  1. активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ)

  2. протромбиновое время (ПВ)

  3. тромбиновое время (ТВ)

  4. количество фибриногена (по Клаусу)

  5. время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) или инструментальная оценка функции тромбоцитов

Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лёгкой формы гемофилии.

  1. тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой)

  2. активность ф VIII

  3. активность ф. IX

  4. ристоцетин кофакторная активность (активность фВ)

  5. активность ф. XI

  6. активность ф. ХII

Третий этап. Выполняется при выявленном снижении активности ф. VIII.

  1. определение специфического ингибитора к ф.VIII.

  2. определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта) выполняется при снижении активности нескольких факторов свёртывания крови, удлинении липид-зависимых тестов (АЧТВ с
    чувствительными реактивами)

Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности факторов VIII или IX, и при отсутствии данных за приобретенное геморрагическое состояние, связанное с появлением ингибитора.

Контрольные коагулологические обследования.

Проводятся для уточнения формы заболевания, контроля развития осложнений и контроля эффективности фармакотерапии. Их режим описан выше.

  • Плановый контроль: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, активность ф. VIII, ингибитор ф. VIII.Выполняется не реже 1 раза год.

  • При проведении индукции иммунной толерантности контроль эффективности фармакотерапии:активность ф.VIII, ингибитор ф. VIII, тест восстановления, построение фармакокинетической кривой
    выполняется по протоколу ИИТ.

Дополнительные лабораторные обследования направлены на диагностику осложнений и сопутствующих состояний:

  • Биохимический анализ крови для оценки состояния печени выполняется 1 раз в год планово и при подозрении на развитие гепатита.

  • Биохимический анализ крови для оценки обмена железа показан при развитии анемии, детям первых трех лет жизни (не реже 1 раза в год), пациентам, страдающим повторными или массивными кровотечениями.

Инструментальная диагностика.

При наличии признаков поражения опорно-двигательного аппарата показана консультация ортопеда или травматолога. В дальнейшем проводится рентгенологическое исследование или МРТ пораженной области,
гониометрия, УЗИ суставов, забрюшинного пространства (при подозрении на забрюшинные гематомы), УЗИ мышц.

При подозрении на гематомы мягких тканей любой локализации, псевдоопухоли, кровотечения в полости организма необходимо проводить наиболее информативные методы лучевой диагностики. Решение о применении того или иного метода необходимо принимать после консультации со специалистами лучевой
диагностики, хирургами и травматологами.

Подозрение на кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта требует выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости и почек, эндоскопических методов исследования.

При признаках гематурии необходимо УЗИ органов мочевыводящей системы и, возможно, дополнительное рентгеноконтрастное исследование, КТ или МРТ.

4.11.4 Требования к лекарственной помощи

Перечень лекарственных препаратов для оказания стационарной помощи приведен в таблице 8.

Таблица 8.  

Фармакотера певическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Эптаког альфа

0,7

40,8 мг

408 мг

Ингибиторный
коагулянтный комплекса.

0,7

6000 МЕ

6000 МЕ

Гидрокортизон

0,200

50 мг

150 мг

Преднизолон

0,070

120 мг

1200 мг

Эритромасса с удаленным
лейкотромбоцитарным
слоем

0,020

500 мл

500 мл

Отмытые эритроциты

0,020

500 мл

500 мл

Свежезамороженная
плазма аферезная
карантинизированная

0,010

500 мл

500 мл

Бетаметазон

0,050

5 мг

15 мг

Железа сульфат

0,200

100 мг

500 мг

Железа {III} гидроксид
полимальтозат

0,200

100 мг

1500 мг

Аминокапроновая кислота

0,5

6000 мг

42000 мг

Транексамовая кислота

0,5

1200 мг

16800

Факторы свертывания
крови

Кровь и система кроветворения

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

0,1

2000 МЕ

316000 МЕ

Факторы
свертывания
крови

Кровь и система
кроветворения

Фактор свертывания крови
VIII, октаког альфа,
мороктаког альфа.

0,7

2000 МЕ

3160000 МЕ

Перечень лекарственных препаратов для амбулаторного ведения пациентов представлен в таблице 9.

Таблица 9.  

Фармакотера певическая группа Анатомо-терапевтическая
химическая группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Эптаког альфа

0,5

13,5 мг

4927,5 мг

Ингибиторный
коагулянтный комплекса.

0,5

3000 МЕ

547500 МЕ

Железа сульфат

0,200

100 мг

1500 мг

Транексамовая кислота

0,5

1200 мг

60000 мг

Факторы свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

0,1

2000 МЕ

316000 МЕ

Факторы свертывания крови

Кровь и система
кроветворения

Фактор свертывания крови
VIII, октаког альфа,
мороктаког альфа.

0,7

2000 МЕ

3160000 МЕ

Перечень лекарственных препаратов для курса индукции иммунной толерантности представлен в таблице 10.

Таблица 10.  

Фармакотера певическая группа Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентирово
чная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Факторы
свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Эптаког альфа

0,5

13,5 мг

4927,5 мг

Факторы
свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Ингибиторный
коагулянтный комплекса.

0,5

3000 МЕ

547500 МЕ

Фактор свертывания крови
VIII

0,2

9000 МЕ

3285000 МЕ

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

0,8

9000 МЕ

3285000 МЕ

Приведенные в форме суточная и эквивалентная курсовая дозы препаратов являются ориентировочнойвеличиной. В каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту индивидуально с учетом массы тела, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики у данного пациента.

4.11.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

4.11.5.1 Подбор препаратов.

При подборе препаратов шунтирующего действия необходимо ориентироваться на эффективность применения конкретного препарата у пациента.

При проведении индукции иммунной толерантности предпочтение надо отдавать препаратам фактора VIII, содержащим фВ. Однако, если возможно начать индукцию иммунной толерантности сразу после выявления ингибитора, ее необходимо проводить тем препаратом, который пациент получал к моменту диагностики ингибитора. Следует учесть, что после начала индукции иммунной толерантонсти смена препарата, которым она проводится недопустима.

4.11.5.2 Способы введения препаратов свертывания крови

Концентраты факторов свертывания крови и препараты шунтирующего действия вводятся внутривенно. Используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем.

4.11.5.3 Дозы и кратность введения при ингибиторной форме гемофилии А

Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и кратность введения препаратов. Использование неадекватно низкой дозы и кратности приводит к снижению эффективности, ухудшению состояния и увеличению расхода препаратов.

Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и всегда неоправданно повышает расход.
Препараты факторов свертывания крови расфасованы дискретными дозами. Учитывая их высокую
стоимость после получения расчетной дозы необходимо вводить дозу, приближенную к результату расчета, КРАТНУЮ СОДЕРЖАНИЮ ПРЕПАРАТА В 1 ФЛАКОНЕ. Исключением может быть заместительная терапия у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Для пациентов с высокореагирующим ингибитором для профилактики и остановки кровотечений необходимо использовать только препараты шунтирующего действия: эптаког альфа и ингибиторный коагулянтный комплекс.

Расчет дозы эптакога альфа для остановки кровотечения:

  • 90 – 120 мкг/кг каждые 2 – 4 часа,

  • 270 мкг/кг разово, при необходимости возможно повторное введение через 6 – 8 часов.

Расчет дозы эптакога альфа для профилактического введения: 270 мкг/кг разово.
Расчет дозы ингибиторного коагулянтного комплекса для остановки кровотечения: 50 – 100 МЕ/кг разово.
Максимальная суточная доза – 200 МЕ/кг.

Расчет дозы ингибиторного коагулянтного комплекса для профилактического лечения: подбор дозы проводится индивидуально. Начальная схема: 100 МЕ/кг х 1 раз в сутки. При прекращении кровотечений, возможен перевод пациента на схему 100 МЕ/кг х 1 раз в 2 дня.

Пациентам с низкореагирующим ингибитором показано использование препаратов концентрата ф.VIII. Возможно профилактическое лечение: 100 МЕ/кг х 1 раз в 2 дня. Если использование такой схемы неэффективно, показано применение концентрата ф. VIII по требованию: при травмах, кровотечениях и
кровоизлияниях, краткосрочная профилактика перед инвазивными манипуляциями. Рекомендации по подбору дозы даны выше.

При недостаточной эффективности, пациентам с низкореагирующим ингибитором показано применение
препаратов шунтирующего действия в стандартных дозах и по стандартным схемам.

При проведении индукции иммунной толерантности пациентам с высокореагирующим ингибитором в начале лечения показано введение препаратов болюсно по схеме: 150 МЕ/кг х каждые 12 часов. Пациентам с низкореагирующим ингибитором рекомендована начальная схема: 100 МЕ/кг х 1 раз в 2 дня.

Подробные рекомендации по длительности, порядку контроля и снижения дозы концентрата ф.VIII даны в разделе, посвященном ингибиторной гемофилии А.

4.11.5.4 Лабораторный контроль терапии

Общепринятых технологий лабораторного контроля терапии препаратами шунтирующего действия нет. Контроль индукции иммунной толерантности проводится путем определения титра ингибитора, а после снижения титра ингибитора менее2 БЕ, выполняют тест восстановления и построение фармакокинетической
кривой для определения периода полувыведения.

4.11.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента.

4.11.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Соблюдение пациентами правил личной гигиены. Требования в соответствии с текущим статусом.

4.11.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При наличии аллергоанамнеза исключать причинно-значимые продукты.
При кровотечениях из ран слизистой рта показан протертый стол.
При кровотечениях из желудочно-кишечного тракта показана диета, соответствующая установленному гастроэнтерологическому диагнозу.

4.11.9 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) дает в письменном виде.
Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила режима, диеты, необходимость фармакологической интервенции.

4.11.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать при устойчивой элиминации ингибитора ф.VIII. + Дальнейшая медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола.

4.11.11 Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы ингибиторной гемофилии А и их характеристика представлены в таблице 11.

Таблица 11. Возможные исходы ингибиторной гемофилии А и их характеристика

Наименование
исхода
Частота
развития, %
Критерии и признаки Ориентировочное
время достижения
исхода, лет
Преемственность и этапность оказания
медицинской помощи

Летальный исход

Менее 0,1%

Наступление смерти
в результате
геморрагических
осложнений

Элиминация
ингибитора

60%

Отсутствие клинических и лабораторных
признаков ингибитора ф.VIII.

Через 3 года после
начала индукции
иммунной
толерантности

Развитие
гемофилической
артропатии

30%

Рентгенологические
и клинические
признаки артроза
коленных, локтевых,
голеностопных, реже
других суставов.

10 – 12 лет

4.12 Модель пациента 3. Гемофилия В.

Обязательная составляющая модели Описание составляющей

Нозологическая форма

Гемофилия В

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Нет

Осложнения

Система органов кроветворения и кровь: анемия,
ингибитор ф. IX
Костно-мышечная система: артриты, артрозы,
остеопороз, псевдоопухоли, гипотрофия,
постгеморрагические бурситы, фасцииты.
Желудочно-кишечный тракт: кровотечения,
гепатиты.
Органы зрения: кровоизлияние в структуры глаза.
Орган обоняния: носовое кровотечение.
Мочевыделительная система: гематурия.
Центральная и периферическая нервная система:
внутричерепные и внутрипозвоночные
кровоизлияния и их последствия, невриты
периферических нервов.
Органы дыхания: плевриты, сдавление гортани и
трахеи гематомами.

Код по МКБ-10

D67

4.12.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Данные семейного анамнеза: примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (у мужчин, реже у женщин).
Данные личного анамнеза: геморрагические проявления. В том числе кожный гемосиндром, гематомы мягких тканей, отсроченные кровотечения, длительные посттравматические кровотечения, кровоизлияния в суставы и их маски.

Важно обращать внимание на несоответствие выраженности геморрагических проявлений тяжести предшествовавшей травмы, на рецидивы кровотечений после первичной остановки, не связанные с повторной травмой, массивные и (или) множественные гематомы, системность геморрагических проявлений
(проявления различной локализации), «спонтанные геморрагические проявления», возникающие из-за длительного латентного периода и несоответствия тяжести проявления тяжести травмы. При лабораторном обследовании выявляется снижение активности фактора IX менее 50%.

4.12.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики лечении в стационаре представлен в таблице 12.

Таблица 12. Диагностика и лечение в стационаре.

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,050

1,000

A03.18.001

Толстокишечная эндоскопия

0,050

1,000

A03.19.002

Ректороманоскопия

0,050

1,000

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,050

2,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,80

2,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,800

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,050

2,000

A05.04.001

Магнитно- резонансная томография суставов (один
сустав)

0,050

1,000

A05.10.002

Проведение электрокардиографических
исследований

0,050

1,000

A05.14.001

Магнитно-резонансная томография органов брюшной
полости

0,050

1,000

A05.23.001

Электроэнцефалография

0,10

1,000

A05.23.009

Магнитно-резонансная томография головного мозга

0,10

1,0

A05.30.007

Магнитно-резонансная томография забрюшиного
пространства

0,010

1,000

A05.30.008

Магнитно-резонансная томография шеи

0,05

1,000

A06.03.002.003

Спиральная компьютерная томография головы

0,050

1,000

A06.03.028

Рентгенография плечевой кости

0,050

1,000

A06.03.029

Рентгенография локтевой кости и лучевой кости

0,050

1,000

A06.03.032

Рентгенография кисти руки

0,050

1,000

A06.03.043

Рентгенография бедренной кости

0,050

1,000

A06.03.046

Рентгенография большой берцовой и малой берцовой
костей

0,050

1,000

A06.03.053

Рентгенография стопы в двух проекциях

0,050

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,050

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,050

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,050

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,050

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,050

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,050

1,000

A06.28.002

Внутривенная урография

0,01

1,000

A06.30.007

Компьютерная томография забрюшинного
пространства

0,05

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,500

1,000

A09.05.049

Исследование уровня факторов свертывания в крови

0,7

1

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,70

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,50

1,000

A09.05.187

Определение активности фактора IX в сыворотке
крови

0,10

1,000

A09.05.187

Определение активности фактора IX в сыворотке
крови

0,2

12

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в сыворотке
крови

0,10

1,000

A09.28.001

Микроскопическое исследование осадка мочи

0,20

1,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,7

2

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,3

12

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,2

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,2

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,20

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,50

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,050

1,000

A12.05.016

Исследование свойств сгустка крови

0,050

2,000

A12.05.017 И

сследование агрегации тромбоцитов

0,050

3,000

A12.05.027

Определение протромбинового (тромбопластинового)
времени в крови или в плазме

0,5

1,0

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,5

1,0

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,3

1,000

A12.05.050

Определение активности ингибиторов к фактору IX в
плазме крови

0,05

1

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,050

1,000

A26.06.040

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
антигену вирусного гепатита В (HBsAg Hepatitis B
virus) в крови

0,500

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.043

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

0,500

1,000

A26.06.044

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

0,500

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

0,5

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,5

1,000

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-
реаниматологом первичный

0,050

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

1,0

1,000

B01.005.003

Ежедневный осмотр врачом-гематологом с
наблюдением и уходом среднего и младшего
медицинского персонала в отделении стационара

1,0

15,000

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга
первичный

0,050

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,30

1,000

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача- невролога
первичный

0,050

1,000

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога первичный

0,050

1,000

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра
первичный

0,3

1,000

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация) врача приемного
отделения первичный

1,0

1,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача – травматолога-
ортопеда первичный

0,3

1,000

B01.053.001

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога
первичный

0,050

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,30

2,000

B01.067.001

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога-
хирурга первичный

0,10

1,000

B03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное исследование
системы гемостаза)

0,5

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,0

2,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1,0

1,0

B03.016.006

Анализ мочи общий

1,0

2

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для оказания специализированной амбулаторной помощи представлен в таблице 13.

Таблица 13.  

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A04.01.001

Ультразвуковое исследование мягких тканей
(одна анатомическая зона)

0,100

2,000

A04.04.001

Ультразвуковое исследование сустава

0,050

1,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости (комплексное)

0,5

1,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,500

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,010

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,10

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,10

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,100

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,010

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,100

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,100

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,2

1,000

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,300

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,200

1,000

A09.05.187

Определение активности фактора IX в сыворотке
крови

0,050

1,000

A11.05.001

Взятие крови из пальца

1,000

1,000

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных
препаратов

0,100

160,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1,000

4,000

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,050

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,050

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell, Duffy

0,050

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей способности
сыворотки

0,200

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,010

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,300

4,000

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в
плазме

0,500

1,000

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,500

1,000

A12.05.035

Исследование активности и свойств фактора
Виллебранда в крови

0,200

1,000

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови,
активированного каолином и (или) кефалином

0,500

1,000

A12.05.050

Определение активности ингибиторов к фактору
IX в плазме крови

0,2

1

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,300

1,000

A13.29.003

Психологическая адаптация

0,100

1,000

A13.29.007

Психологическая коррекция

0,100

1,000

A13.29.011

Социально-реабилитационная работа

0,500

1,000

A14.12.001

Уход за сосудистым катетером

0,010

160,000

A19.04.001

Лечебная физкультура при заболеваниях и
травмах суставов

0,100

90,000

A19.05.001

Лечебная физкультура при заболеваниях системы
органов кроветворения и крови

0,900

120,000

A20.30.001

Ванны минеральные

0,300

10,000

A20.30.012

Воздействие климатом

0,500

21,000

A24.01.002

Наложение компресса на кожу

0,100

160,000

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM) к
вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В
(НBsAg Hepatitis B virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови

1,000

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1(Human
immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1,000

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human
immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1,000

1,000

A26.06.063

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к
парвовирусу В19 (Parvovirus B19) в крови

0,500

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
первичный

1,000

1,000

B01.005.002

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога
повторный

1,000

11,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,800

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной
физкультуре

0,500

2,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда первичный

0,800

1,000

B01.050.002

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда повторный

0,300

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,500

2,000

B01.064.003

Прием (осмотр, консультация) врача- стоматолога
детского первичный

0,800

1,000

B01.064.004

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога
детского повторный

0,500

2,000

B02.069.001

Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный

0,500

1,000

B02.069.002

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога повторный

0,200

3,000

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1,000

1,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

0,100

1,000

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,100

1,000

B04.020.001

Диспансерный прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,200

2,000

B04.020.002

Профилактический прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,100

2,000

B04.069.001

Школа психологической профилактики для
пациентов и родственников

0,900

2,000

4.12.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Физикальное обследование

Направлено на выявление геморрагических симптомов и дает основания для проведения дополнительных обследований: УЗДГ, КТ, рентгенографии, МРТ. Кроме того, позволяет заподозрить такие осложнения, как анемия, поражение печени, поражение опорно-двигательного аппарата.

Лабораторная диагностика

Первичная лабораторная диагностика проводится этапно:

Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния:

  1. активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ, АПТВ)

  2. протромбиновое время (ПВ)

  3. тромбиновое время (ТВ)

  4. количество фибриногена (по Клаусу)

  5. время кровотечения стандартизованным методом (например, по Айви) или инструментальная оценка функции тромбоцитов

Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лёгкой формы гемофилии.

  1. тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой)

  2. активность ф VIII

  3. активность ф. IX

  4. ристоцетин кофакторная активность (активность фВ)

  5. активность ф. XI

  6. активность ф. ХII

Третий этап. Выполняется при выявленном снижении активности ф. IX.

  1. определение специфического ингибитора к ф.IX.

  2. определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта) выполняется при снижении активности нескольких факторов свёртывания крови, удлинении липид-зависимых тестов (АЧТВ с чувствительными реактивами)

Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности фактора IX, и при отсутствии данных за приобретенное геморрагическое состояние, связанное с появлением ингибитора.

Контрольные коагулологические обследования.

Проводятся для уточнения формы заболевания, контроля развития осложнений и контроля эффективности фармакотерапии. Их режим описан выше.

  • Плановый контроль: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, активность ф. IX, ингибитор ф. IX. Выполняется
    не реже 1 раза в 3 года.

  • Контроль ингибитора: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген, активность ф. IX, ингибитор ф. IX. Выполняется:

    • Пациентам с тяжелой и среднетяжелой гемофилией B каждые 5 – 10 дней введения
      концентрата ф. IX на протяжении первых 20 – 50 дней введения.

    • Пациентам не зависимо от тяжести гемофилии перед плановым хирургическим лечением.

    • При появлении клинических или лабораторных данных за развитие ингибитора.

  • Контроль эффективности фармакотерапии: активность ф.IX, ингибитор ф. IX (если не выполнялся ранее или есть подозрение на его развитие), тест восстановления, построение фармакокинетической кривой. Выполняется при недостаточной эффективности адекватных доз препарата, для подбора
    оптимальной схемы профилактической заместительной терапии.

Дополнительные лабораторные обследования направлены на диагностику осложнений и сопутствующих состояний:

  • Биохимический анализ крови для оценки состояния печени выполняется 1 раз в год планово и при подозрении на развитие гепатита.

  • Биохимический анализ крови для оценки обмена железа показан при развитии анемии, детям первых трех лет жизни (не реже 1 раза в год), пациентам, страдающим повторными или массивными кровотечениями.

Инструментальная диагностика.

При наличии признаков поражения опорно-двигательного аппарата показана консультация ортопеда или травматолога. В дальнейшем проводится рентгенологическое исследование или МРТ пораженной области,
гониометрия, УЗИ суставов, забрюшинного пространства (при подозрении на забрюшинные гематомы), УЗИ мышц.

При подозрении на гематомы мягких тканей любой локализации, псевдоопухоли, кровотечения в полости организма необходимо проводить наиболее информативные методы лучевой диагностики. Решение о применении того или иного метода необходимо принимать после консультации со специалистами лучевой
диагностики, хирургами и травматологами.

Подозрение на кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта требует выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости и почек, эндоскопических методов исследования.

При признаках гематурии необходимо УЗИ органов мочевыводящей системы и, возможно, дополнительное рентгеноконтрастное исследование, КТ или МРТ.

4.12.4 Требования к лекарственной помощи

Требования к лекарственной помощи в стационаре представлены в таблице 14.

Таблица 14.  

Фармакотера
певическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентирово
чная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Факторы свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Фактор свертывания крови
IX, нонаког гамма,
нонаког альфа

0,1

6000 МЕ

120000 МЕ

Гидрокортизон

0,01

50 мг

150 мг

Преднизолон

0,01

120 мг

1200 мг

Эритромасса с удаленным
лейкотромбоцитарным
слоем

0,010

500 мл

500 мл

Отмытые эритроциты

0,010

500 мл

500 мл

Свежезамороженная
плазма аферезная
карантинизированная

0,010

500 мл

500 мл

Бетаметазон

0,010

5 мг

15 мг

Железа сульфат

0,02

100 мг

1500 мг

Железа {III} гидроксид
полимальтозат

0,02

100 мг

1500 мг

Аминокапроновая кислота

0,05

6000 мг

42000 мг

Транексамовая кислота

0,05

1200 мг

16800

Эптаког альфа

0,01

13,5 мг

4927,5 мг

Перечень лекарственных препаратов для амбулаторного ведения пациентов представлен в таблице 15.

Таблица 15.  

Фармакотера
певическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная
суточная доза
Эквивалентная курсовая
доза

Факторы
свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Фактор свертывания крови
IX, нонаког альфа, нонаког
гамма.

0,7

3000 МЕ

315000 МЕ

Фактор свертывания крови
IX, нонаког альфа, нонаког
гамма.

0,3

3000 МЕ

36000 МЕ

Железа сульфат

0,05

100 мг

1500 мг

Транексамовая кислота

0,3

1200 мг

60000 мг

Факторы
свертывания
крови

Кровь и
система
кроветворения

Эптаког альфа

0,1

13,5 мг

4927,5 мг

Приведенные в форме дозы препаратов являются ориентировочной величиной. В каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту индивидуально. Эквивалентная курсовая доза – рассчитана для 10 введений препарата; длительность курса должна быть подобрана индивидуально.

4.12.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Способы введения препаратов свертывания крови

Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем.

Поскольку разведенный препарат может долго сохранять активность в растворе, возможно применение непрерывной болюсной инфузии. Последнее позволяет снизить расход и избежать значимых колебаний активности в крови. Применение непрерывной инфузии показано пациентам, перенесшим большие операции или проходящим лечение по поводу тяжелых травм, соблюдающим постельный режим.

Дозы и кратность введения при неосложненной гемофилии

Во всех случаях необходимо сразу использовать достаточную дозу и кратность введения препаратов. Использование неадекватно низкой дозы и кратности приводит к снижению эффективности, ухудшению состояния и увеличению расхода препаратов.

Неадекватно высокая доза может привести к развитию тромбозов и всегда неоправданно повышает расход.

Препараты факторов свертывания крови расфасованы дискретными дозами. Учитывая их высокую стоимость после получения расчетной дозы необходимо вводить дозу, приближенную к результату расчета, КРАТНУЮ СОДЕРЖАНИЮ ПРЕПАРАТА В 1 ФЛАКОНЕ. Исключением может быть заместительная терапия у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Расчет дозы концентратов фактора IX проводиться исходя из целевого значения активности дефицитного фактора при тех или иных состояниях и периода полувыведения препарата.

Имеющиеся индивидуальные колебания фармакокинетических параметров у каждого пациента требуют индивидуальной оценки фармакокинетической кривой. В случае, если у пациента такой анализ проведен,
расчет дозы и кратности введения должен проводиться с учетом имеющихся данных.

Необходимо учитывать, что у пациентов с продолжающейся кровопотерей, с тяжелой травмой или перенесших большое оперативное вмешательство период полувыведения препарата, как правило, укорачивается.

При отсутствии данных об индивидуальных особенностях фармакокинетики, возможно использование усредненных значений, приведенных ниже.

Период полувыведения фактора IX составляет около 24 часов.
При введении 1 МЕ/кг массы тела пациента активность фактора IX повышается, в среднем на 1% (тест восстановления = 1).

Расчет дозы концентрата фактора IX:

Доза (МЕ) = масса тела х (требуемая активность — базальная активность).

Рекомендации по клиническому и лабораторному контроля приведены выше.

Рекомендации по требуемому уровню активности факторов и длительности терапии при неосложненной гемофилии приведены в таблице 17. Данная информация является ориентировочной. После остановки первичного кровотечения должна проводиться профилактика с целью предотвращения рецидивов и неосложненного восстановления. Решение о прекращении заместительной терапии должно приниматься с
учетом имеющихся рекомендаций. Терапию можно прекратить после завершения процесса рубцевания, рассасывания гематомы и восстановления функции.

В настоящее время нет данных о преимуществе той или иной группы препаратов концентрата ф.IX над другими. Детям должны назначаться только препараты, эффективность и безопасность которых у детей доказаны в клинических исследованиях.

При амбулаторном ведении, около 70% пациентов с гемофилией А показана постоянная профилактическая заместительная терапия. Рекомендации по дозированию препаратов приведены выше. В таблице указаны средние профилактические дозы на пациента массой тела 50 кг и разовой дозой 40 МЕ/кг.

Около 30% пациентов получают лечение по требованию. Это пациенты с легкой и среднетяжелой гемофилией А, которые не страдают рецидивирующими кровоизлияниями в элементы опорно-двигательного аппарата.

4.12.5.1 Лабораторный контроль терапии

Лабораторный контроль у пациентов, получающих терапию по поводу кровотечения или кровоизлияния заключается в анализе остаточной активности фактора перед следующим введением, анализа наличия ингибитора.

4.12.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента

4.12.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Соблюдение пациентами правил личной гигиены. Требования в соответствии с текущим статусом.

4.12.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При наличии аллергоанамнеза исключать причинно-значимые продукты.
При кровотечениях из ран слизистой рта показан протертый стол.
При кровотечениях из желудочно-кишечного тракта показана диета, соответствующая установленному гастроэнтерологическому диагнозу.

4.12.9 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) дает в письменном виде.
Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила режима, диеты, необходимость фармакологической интервенции.

4.12.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать при выявлении ингибитора ф.IX. При развитии ингибитора медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола.

4.12.11 Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы гемофилии В и их характеристика представлены в таблице 16.

Таблица 16. Возможные исходы гемофилии В и их характеристика.

Наименование исхода Частота
развития, %
Критерии и признаки Ориентировочное
время достижения
исхода, лет
Преемственность и
этапность оказания
медицинской помощи

Летальный исход

Менее 0,1%

Наступление смерти
в результате
геморрагических
осложнений

Развитие
гемофилической
артропатии

5%

Рентгенологические
и клинические
признаки артроза
суставов: коленные,
голеностопные,
локтевые, реже
другие.

14 – 16 лет

4.13 Модель пациента 3. Болезнь Виллебранда

Обязательная составляющая модели Описание составляющей

Нозологическая форма

Болезнь Виллебранда

Стадия заболевания

Нет

Фаза заболевания

Нет

Осложнения

Система органов кроветворения и кровь: анемия,
тромбоцитопения.
Костно-мышечная система: артриты, артрозы,
остеопороз, псевдоопухоли, гипотрофия,
постгеморрагические бурситы, фасцииты.
Желудочно-кишечный тракт: кровотечения,
гепатиты.
Органы зрения: кровоизлияние в структуры глаза.
Орган обоняния: носовое кровотечение.
Мочевыделительная система: гематурия.
Центральная и периферическая нервная система:
внутричерепные и внутрипозвоночные
кровоизлияния и их последствия, невриты
периферических нервов.
Органы дыхания: плевриты, сдавление гортани и
трахеи гематомами.

Код по МКБ-10

D68.0

4.13.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Болезнь Виллебранда (бВ) — геморрагическое заболевание, возникающее вследствие генетически обусловленного качественного или количественного нарушения фактора Виллебранда. Ожидаемая распространенность клинически значимых форм бВ составляет приблизительно 1 — 2 на 10.000 человек.

Семейный анамнез может содержать данные о геморрагическом состоянии, наследуемом по аутосомному типу. Отсутствие данных за геморрагическое заболевание в семейном анамнезе не позволяет исключить бВ. Большинство форм бВ наследуется аутосомно доминантно с неполной пенетрантностью. 3 тип бВ — аутосомно рецессивно.

Для большинства форм бВ характерна геморрагические проявления по микроциркуляторному, смешанному (микроциркуляторному и гематомному) или гематомному типам кровоточивости.

  1. Микроциркуляторный гемосиндром характерен для 1, 2А, 2В, 2M типов бВ. Типичными являются экхимозы, кровотечения из травмированных слизистых оболочек, длительные кровотечения из лунок удаленных или выпавших зубов, которые могут быть опасными для жизни, носовые кровотечения, маточные кровотечения у девушек, интра- и послеоперационные кровотечения. В более старшем возрасте — желудочно-
    кишечные кровотечения и кровотечения из мочевых путей. Менее характерны кровотечения из мест инъекций и гематомы мягких тканей после различных травм.

    Сроки возникновения первых проявлений разнообразны и зависят от тяжести заболевания и от целого ряда
    непредвиденных обстоятельств: травмы, необходимость оперативного лечения, прием дезагрегантов,
    провоцирующих кровотечения, сопутствующие заболевания, однако геморрагические проявления в первые
    несколько месяцев жизни не характерны.

  2. Смешанный (гематомный + микроциркуляторный) гемосиндром характерен для больных 3 типом бВ и тяжелыми формами 1, 2А типа. Клиническое течение напоминает гемофилию, однако заболевание у пациентов с бВ протекает тяжелее, чем у пациентов с гемофилией А и аналогичным уровнем фVШ. При бВ,
    в отличие от гемофилии, кровотечение начинается сразу после травмы и не останавливается.

    Первые проявления могут отмечаться в периоде новорожденности — кожный гемосиндром, гематомы и кровотечения из мест инъекций. На первом году жизни характерно нарастание кожного гемосиндрома, появляются гематомы мягких тканей. Наиболее опасны для жизни кровотечения при травмах слизистой
    оболочки полости рта. Прорезывание зубов может не сопровождаться кровотечениями, но, позже, при смене зубов, кровотечения из десен в области баллотирующего зуба и из лунок выпавших зубов бывают очень часто. Кровоизлияния в суставы, так же, как и при гемофилии, могут начаться на первом году жизни.

    После года, по мере нарастания двигательной активности, выраженность гемосиндрома у детей увеличивается. Характерны интра- и послеоперационные кровотечения, кровотечения из ран кожи и слизистых, носовые кровотечения, а в более старшем возрасте — кишечные кровотечения и кровотечения из
    мочевых путей.

    Маточные кровотечения у девочек с бВ являются серьезной проблемой. Носовые кровотечения, кровотечения после травм слизистых оболочек, особенно полости рта, послеоперационные кровотечения могут привести к тяжелой постгеморрагической анемии и при отсутствии лечения — к гибели пациента.

    Кишечные кровотечения редкость у детей младшего возраста, более характерны для детей, начиная со средней школы.

  3. Гематомный тип кровоточивости. Клиническая картина сходна с клиникой нетяжёлой гемофилии и редко сопровождается поражением суставов. Характерны отсроченные кровотечения при травмах и после операций. Могут возникать посттравматические гематомы мягких тканей.

    Недавно описано проявление болезни Виллебранда в виде формирования грубых выступающих рубцов после травм. Такое проявление может быть даже у пациентов не имеющих значимого геморрагического синдрома.

Классификация

Выделяют 3 типа бВ.

Тип 1 — составляет около 70% всех случаев. Происходит различной степени выраженности количественное снижение фВ. ФVШ может быть снижен или нормальный, пропорционально степени снижения активности фВ.

Тип 2 — качественные дефекты фВ. Разделяется на 4 подтипа:

  • 2А — отсутствие в крови тяжёлых или тяжёлых и средних мультимеров фВ. ФУШ может быть
    нормальный или сниженный.

  • 2В — патологическое повышение аффинности фВ к тромбоцитарным рецепторам, при которых происходит связывание неактивированного фВ с интактными тромбоцитами, и активная элиминация из крови наиболее высокомолекулярного фВ и части тромбоцитов. Характерна легкая или умеренная тромбоцитопения, снижение активности фВ, повышение степени агрегации тромбоцитов с ристомицином
    (ристоцетином или аггристином) при разведении реактива до концентрации менее 0,8 мг/мл. ФVIII, как правило, нормальный.

  • 2М — точечный дефект, обуславливающий снижение ристомицин кофакторной активности без
    количественного снижения белка (фВ). ФVIII, как правило, нормальный.

  • 2N — изолированное нарушение связывания фVIII, приводящее к преждевременной его инактивации и разной степени выраженности снижению активности в крови. Функция адгезии тромбоцитов не нарушается.

Тип 3. При этом типе в крови отсутствует белок, идентифицируемый, как фВ. Отмечается низкая активность фVIII.

Сейчас описаны ещё несколько форм бВ:

Форма Виченза, при которой в крови постоянно находятся сверхтяжелые мультимеры фВ и снижено общее количество и активность (сейчас эту форму относят к типу 1). Описаны случаи изолированного нарушения
коллаген связывающей функции фВ.

Общепризнанной классификации бВ по тяжести не существует.

Критерии диагноза:

  • Геморрагические проявления (склонность к образованию грубых рубцов).

  • Снижение специфической активности фВ.

4.13.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики и лечения в стационаре представлен в таблице 17.

Таблица 17. Диагностика и лечение в стационаре

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,050

1,000

A03.18.001

Толстокишечная эндоскопия

0,050

1,000

A03.19.002

Ректороманоскопия

0,050

1,000

A04.04.001

Ультразвуковое исследование сустава

0,050

2,000

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости (комплексное)

0,900

1,000

A04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и
придатков трансабдоминальное

0,100

1,000

A04.28.002

Ультразвуковое исследование мочевыводящих
путей

0,90

1,000

A04.30.003

Ультразвуковое исследование забрюшинного
пространства

0,010

1,000

A05.04.001

Магнитно- резонансная томография суставов
(один сустав)

0,050

2,000

A05.23.009

Магнитно-резонансная томография головного
мозга

0,050

0,500

A05.30.004

Магнитно-резонансная томография органов
малого таза

0,010

1,000

A06.03.002.003

Спиральная компьютерная томография головы

0,010

1,000

A06.03.005

Рентгенография всего черепа, в одной или
более проекциях

0,050

1,000

A06.03.028

Рентгенография плечевой кости

0,010

1,000

A06.03.029

Рентгенография локтевой кости и лучевой
кости

0,010

1,000

A06.03.032

Рентгенография кисти руки

0,010

1,000

A06.03.043

Рентгенография бедренной кости

0,010

1,000

A06.03.046

Рентгенография большой берцовой и малой
берцовой костей

0,010

1,000

A06.03.053

Рентгенография стопы в двух проекциях

0,010

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,010

1,000

A06.04.004

Рентгенография лучезапястного сустава

0,010

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,010

1,000

A06.04.010

Рентгенография плечевого сустава

0,010

1,000

A06.04.011

Рентгенография бедренного сустава

0,010

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,010

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,010

1,000

A06.30.007

Компьютерная томография забрюшинного
пространства

0,010

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,900

1,000

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,5

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,5

1,000

A09.05.187

Определение активности фактора IX в
сыворотке крови

0,100

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в
сыворотке крови

0,100

1,000

A09.05.220

Исследование уровня антигена фактора
Виллебранда

0,5

1,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

2,0

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,5

1,0

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,500

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell,
Duffy

0,500

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей
способности сыворотки

0,5

1,000

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,500

1,000

A12.05.016

Исследование свойств сгустка крови

0,100

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,100

3,000

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в
плазме

0,5

1,000

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,5

1,0

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,5

1,000

A12.05.035

Исследование активности и свойств фактора
Виллебранда в крови

0,5

1,000

A12.05.035.001

Определение фактора Виллебранда в
тромбоцитах

0,05

1,0

A12.05.035.002

Анализ мультимеров фактора Виллебранда в
плазме крови

0,050

1,000

A12.05.035.003

Коллагенсвязывающий тест

0,5

1,0

A12.05.035.004

Специфический тест способности фактора
Виллебранда связывать фактор VIII крови

0,010

1,000

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы
крови, активированного каолином и (или)
кефалином

0,300

1,000

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,300

1,000

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM)
к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В
(НBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.040

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к антигену вирусного гепатита В (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в
крови

0,5

1,000

A26.06.043

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.044

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

0,5

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-
1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в
крови

0,5

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,5

1,000

A26.06.063

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к парвовирусу В19 (Parvovirus B19) в крови

0,5

1,000

A26.06.082

Определение антител к бледной трепонеме
(Treponema pallidum) в крови

0,1

1,000

B01.001.001

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-
гинеколога первичный

0,200 1,

000

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

0,050

1,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
гематолога первичный

1,000

1,000

B01.005.003

Ежедневный осмотр врачом-гематологом с
наблюдением и уходом среднего и младшего
медицинского персонала в отделении
стационара

1,000

15,000

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача-детского
хирурга первичный

0,100

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по
лечебной физкультуре

0,100

1,000

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
невролога первичный

0,010

1,000

B01.024.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
нейрохирурга первичный

0,010

1,000

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога первичный

0,400

1,000

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
офтальмолога первичный

0,010

1,000

B01.031.001

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра
первичный

0,5

1,000

B01.047.007

Прием (осмотр, консультация) врача
приемного отделения первичный

1,000

1,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда первичный

0,100

1,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,700

2,000

B01.067.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
стоматолога-хирурга первичный

0,10

1,000

B03.005.006

Коагулограмма (ориентировочное
исследование системы гемостаза)

0,5

1,0

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови
развернутый

1,000

2,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

1,000

1,000

B03.016.006

Анализ мочи общий

1,000

1,000

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в
сыворотке крови

0,100

6,000

A09.05.220

Исследование уровня антигена фактора
Виллебранда

0,1

6,000

A12.05.035.003

Коллагенсвязывающий тест

0,1

6,0

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для диагностики и лечения амбулаторно представлен в таблице 18.

Таблица 18. Амбулаторная диагностика и лечение

Код МУ Наименование МУ Частота
предоставления
Кратность
выполнения

A04.16.001

Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости (комплексное)

0,100

1,000

A04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и
придатков трансабдоминальное

0,100

1,000

A06.04.003

Рентгенография локтевого сустава

0,030

1,000

A06.04.005

Рентгенография коленного сустава

0,050

1,000

A06.04.012

Рентгенография голеностопного сустава

0,050

1,000

A06.04.017.001

Спиральная компьютерная томография сустава

0,050

1,000

A09.05.007

Исследование уровня железа сыворотки крови

0,500

0,700

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,050

1,000

A09.05.076

Исследование уровня ферритина в крови

0,500

0,700

A09.05.188

Определение активности фактора VIII в
сыворотке крови

0,250

11,000

A09.05.220

Исследование уровня антигена фактора
Виллебранда

0,300

0,700

A11.05.001

Взятие крови из пальца

0,900

2,000

A11.12.003

Внутривенное введение лекарственных
препаратов

0,050

130,000

A11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,900

2,000

A12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, 0)

0,050

1,000

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,050

1,000

A12.05.007

Определение подгруппы и других групп крови
меньшего значения А-1, А-2, D, Сc, E, Kell,
Duffy

0,050

1,000

A12.05.011

Исследование железосвязывающей
способности сыворотки

0,500

0,700

A12.05.015

Исследование времени кровотечения

0,050

1,000

A12.05.016

Исследование свойств сгустка крови

0,050

1,000

A12.05.017

Исследование агрегации тромбоцитов

0,050

4,000

A12.05.027

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени в крови или в
плазме

0,500

0,500

A12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,050

1,000

A12.05.035

Исследование активности и свойств фактора
Виллебранда в крови

0,500

0,500

A12.05.035.002

Анализ мультимеров фактора Виллебранда в
плазме крови

0,100

1,000

A12.05.035.003

Коллагенсвязывающий тест

0,100

1,000

A12.05.035.004

Специфический тест способности фактора
Виллебранда связывать фактор VIII крови

0,010

1,000

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или)
кефалином

0,050

1,000

A12.05.049

Определение активности ингибиторов к
фактору VIII в плазме крови

0,050

1,000

A12.05.054

Исследование адгезии тромбоцитов

0,500

1,000

A13.29.003

Психологическая адаптация

0,100

1,000

A13.29.007

Психологическая коррекция

0,100

1,000

A13.29.011

Социально-реабилитационная работа

0,500

1,000

A14.12.001

Уход за сосудистым катетером

0,010

130,000

A19.05.001

Лечебная физкультура при заболеваниях
системы органов кроветворения и крови

0,300

120,000

A20.30.001

Ванны минеральные

0,300

10,000

A20.30.012

Воздействие климатом

0,300

21,000

A26.06.034

Определение антител классов M, G (IgG, IgM)
к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

0,900

1,000

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита В
(НBsAg Hepatitis B virus) в крови

0,900

1,000

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в
крови

0,900

1,000

A26.06.043

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу гепатита D (Hepatitis D virus) в крови

0,010

1,000

A26.06.044

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу гепатита Е (Hepatitis E virus) в крови

0,010

1,000

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-
1(Human immunodeficiency virus HIV 1) в
крови

0,900

1,000

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
(Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

0,900

1,000

A26.06.063

Определение антител классов M, G (IgM, IgG)
к парвовирусу В19 (Parvovirus B19) в крови

0,100

1,000

A26.06.082

Определение антител к бледной трепонеме
(Treponema pallidum) в крови

0,050

1,000

B01.001.001

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-
гинеколога первичный

0,100

1,000

B01.001.002

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-
гинеколога повторный

0,100

6,000

B01.005.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
гематолога первичный

1,000

1,000

B01.005.002

Прием (осмотр, консультация) врача-
гематолога повторный

1,000

4,000

B01.010.001

Прием (осмотр, консультация) врача-детского
хирурга первичный

0,100

1,000

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по
лечебной физкультуре

0,500

2,000

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
невролога первичный

0,050

1,000

B01.023.002

Прием (осмотр, консультация) врача-
невролога повторный

0,200

1,000

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога первичный

1,000

1,000

B01.028.002

Прием (осмотр, консультация) врача-
оториноларинголога повторный

0,300

1,000

B01.050.001

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда первичный

0,050

1,000

B01.050.002

Прием (осмотр, консультация) врача –
травматолога-ортопеда повторный

0,100

2,000

B01.054.001

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

0,500

2,000

B01.064.003

Прием (осмотр, консультация) врача-
стоматолога детского первичный

0,800

1,000

B01.064.004

Прием (осмотр, консультация) врача-
стоматолога детского повторный

0,500

1,000

B02.069.001

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога первичный

0,100

1,000

B02.069.002

Прием (тестирование, консультация)
медицинского психолога повторный

0,100

3,000

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови
развернутый

1,000

1,000

B03.016.004

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

1,000

1,000

B03.016.006

Анализ мочи общий

0,050

1,000

B04.020.001

Диспансерный прием (осмотр, консультация)
врача по лечебной физкультуре

0,500

1,000

B04.020.002

Профилактический прием (осмотр,
консультация) врача по лечебной физкультуре

0,200

1,000

B04.069.001

Школа психологической профилактики для
пациентов и родственников

0,500

2,000

4.13.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Значение и оценка клинической картины

В настоящее время оценке клинической картины заболевания придается большое значение. Наличие геморрагических проявлений у пациента позволяет заподозрить бВ. Геморрагические проявления при бВ не имеют нозологической специфики и могут быть сходны с проявлениями других геморрагических состояний.
Однако для бВ наиболее характерны кровотечения со слизистых оболочек. Значимые кровотечения типичной локализации необходимо учитывать при диагностике. Ниже перечислены наиболее типичные проявления, требующие тщательного, часто неоднократного лабораторного обследования для диагностики бВ:

  • Не менее 2х эпизодов спонтанных носовых кровотечений, не останавливающихся под воздействием 10 минутной компрессии или не менее 1 эпизода, потребовавшего гемотрансфузии.

  • Длительные (более 15 минут) кровотечения из обычных ран или кровотечения из обычных ран, рецидивировавшие в течение 7 дней после травмы.

  • Кожные геморрагические проявления, в том числе избыточное образование синяков не соответствующие характеру травмирующего воздействия.

  • Кровотечения со слизистых полости рта, потребовавшие медицинской помощи, в том числе: десневые кровотечения, кровотечения при смене зубов, ушибах губ или травмах языка.

  • Спонтанные желудочно-кишечные кровотечения, которые потребовали медицинской помощи или
    приводящие к острой или хронической анемии, не объясняющиеся язвами или портальной гипертензией.

  • Тяжелые длительные или рецидивирующие кровотечения, требующие медицинской помощи,
    возникающие после экстракции зубов и других операций на органах полости рта и носоглотки.

  • Маточные кровотечения, приводящие к острой или хронической анемии или требующие
    медицинской помощи, не связанные со структурными изменениями матки.

  • Другие кровотечения со слизистых или кожи, требующие медицинской помощи.

В типичных случаях геморрагические проявления носят системный характер, то есть развиваются там, где происходит повреждение сосуда.

Еще одним, недавно описанным признаком бВ является склонность к образованию грубых рубцов. До определенного момента этот признак может быть единственным.
Отсутствие геморрагических проявлений не позволяет исключить бВ, особенно, если у пациента не было провокаций (значительных травм, операций или инвазивных манипуляций).

Лабораторная диагностика

В основе диагностики бВ лежит лабораторная оценка активности фВ. Поскольку активность фВ при нетяжелых формах бВ может значительно повышаться в следствие различных воздействий, таких как стресс, воспаление, травма, беременность, у пациентов с подозрением на бВ и нормальным уровнем активности фВ
необходимо проводить несколько исследований. При выборе сроков проведения исследования надо учитывать наличие симптомов воспаления. У менструирующих женщин желательно выполнять отбор образцов на 1 — 2 день менструации. При выполнении отбора образцов у детей, надо учитывать, что стресс от
ожидания манипуляции, и сложности венепункции, удлиняющие процедуру отбора образца приводят к повышению активности фВ и невозможности получения правильного результата.

При проведении лабораторной диагностики необходимо решить следующие задачи:

  • выявить лабораторные признаки снижения активности фВ

  • уточнить форму бВ

  • провести дифференциальный диагноз с другими геморрагическими состояниями

Диагностические тесты
  1. Тесты оценки специфической активности фВ:

    • Ристомицин кофакторная активность или аналогичные тесты

    • Коллаген связывающая активность,

    • Фактор VIII связывающая активность,

  2. Другие диагностические тесты:

    • Время кровотечения, выполненное стандартизованным методом

    • Подсчет количества тромбоцитов

    • Агрегация тромбоцитов с ристомицином (ристоцетином или аггристином) выполняется со стандартной концентрацией реактива (1 мг/мл) и с реактивом, разбавленным в 2 — 4 раза (менее 0,8 мг/мл)

    • Определение активности ф. VIII свертывания крови

    • Определение концентрации антигена фВ

    • Анализ мультимерной структуры фВ методом электрофореза

  3. Дополнительные тесты

    • Определение группы крови

Значение и оценка лабораторных данных

Лабораторные признаки снижения специфической активности фВ являются основными для диагностики бВ. В настоящее время нет общепризнанных «нормальных» показателей активности фВ. Однако, если при неоднократном исследовании не выявлено снижения активности фВ ниже 50%, диагноз бВ маловероятен.
Соотношение активности и количества фВ (антигена фВ) у здоровых лиц составляет не менее 0,7.

При оценке результатов лабораторных тестов необходимо учесть вариабельность активности фВ: у одного и того же пациента с 1 и 2 типами бВ активность фВ может варьировать в широких пределах. В сомнительных случаях, для диагностики, обследование необходимо проводить неоднократно.

Необходимый объем исследований:

Различные формы бВ требуют различного объема лабораторных исследований.

  • Во всех случаях для диагностики бВ необходимо провести следующие тесты: определение времени кровотечения стандартизованным методом;

  • группа крови и резус-фактор;

  • подсчёт количества тромбоцитов;

  • АЧТВ;

  • ПВ;

  • ТВ;

  • концентрация фибриногена;

  • ристомицин кофакторная активность фВ или аналогичные тесты;

  • активность фVIII;

  • агрегация тромбоцитов с индукторами агрегации и ристомицином/ристоцетином или аггристином);

  • концентрация антигена фВ.

Для дифференциальной диагностики типов 1 и 2 помимо перечисленных выше может потребоваться проведение анализа мультимеров фВ.

В сомнительных случаях: умеренная клиническая картина при нормальной ристомицин кофакторной активности фВ показано проведение анализа коллаген-связывающей активности фВ.

При клинике умеренной тромбоцитопении с геморрагическим синдромом показано проведение теста агрегации тромбоцитов с низкими концентрациями ристомицина (ристоцетина или аггристина)
У пациентов с изолированным умеренным снижением фVIII (активность более 5%) или данными за аутосомное наследование показано проведение теста фактор VIII связывающей активности фВ.

4.13.4 Требования к лекарственной помощи

Требования к лекарственной помощи в стационаре представлены в таблице 19.

Таблица 19.  

Фармакотера
певическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная
суточная доза
Эквивалентная
курсовая доза

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

1,000

4000 МЕ

32000 МЕ

Аминокапроновая кислота

0,400

5000 мг

70000 мг

Транексамовая кислота

0,400

1000 мг

42000 мг

Железа {III} гидроксид
сахарозный комплекс

0,400

2700 мг

27000 мг

Этамзилат

0,300

750 мг

67500 мг

Гидрокортизон

0,050

50 мг

100 мг

Эритромасса с удаленным
лейкотромбоцитарным
слоем

0,150

600 мл

600 мл

Отмытые эритроциты

0,050

600 мл

600 мл

Свежезамороженная
плазма аферезная
карантинизированная

0,050

1200 мл

1200 мл

Бетаметазон

0,050

5 мг

15 мг

Дезогестрел +
Этинилэстрадиол

0,400

600 мг + 120 мг

36000 мг +
7200 мг

Тромбоконцентрат
аферезный

0,100

3 мл

3 мл

Железа сульфат

0,200

100 мг

6000 мг

Железа {III} гидроксид
полимальтозат

0,200

100 мг

6000 мг

Требования к амбулаторной лекарственной помощи представлены в таблице 20.

Таблица 20.  

Фармакотера
певическая
группа
Анатомо-терапевтическая
химическая
группа
Международное
непатентированное
наименование
Частота
назначений
Ориентировочная суточная
доза
Эквивалентная
курсовая доза

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

0,100

1500 МЕ

237000 МЕ

Фактор свертывания крови
VIII + Фактор
Виллебранда

0,500

2000 МЕ

100000 МЕ

Аминокапроновая кислота

0,400

5000 мг

105000 мг

Транексамовая кислота

0,400

1000 мг

42000 мг

Железа {III} гидроксид
сахарозный комплекс

0,400

2700 мг

27000 мг

Этамзилат

0,300

750 мг

67500 мг

Дезогестрел +
Этинилэстрадиол

0,400

600 мг + 120 мг

36000 мг + 7200 мг

Диеногест +
Этинилэстрадиол

0,200

2,0 мг + 0,03 мг

312,0 мг + 4,68 мг

Железа сульфат

0,200

100 мг

6000 мг

Железа {III} гидроксид
полимальтозат

0,200

100 мг

6000 мг

Десмопрессин

0,20

9 мг

18 мг

Приведенные в форме дозы препаратов являются ориентировочной величиной. В каждом конкретном случае доза препаратов должна быть подобрана пациенту индивидуально. 10% пациентов требуют постоянного рпофилактического лечения. Эквивалентная курсовая доза – рассчитана для лечения по схеме 1500 МЕ х 3 раза в неделю на 1 год терапии. 70% пациентов должны получать терапию «по требованию». Во всех случаях необходим индивидуальный расчет разовой и курсовой дозы.

Использование эстроген содержащих препаратов показано как основная или дополнительная терапия маточных кровотечений.

4.13.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

В основе лечения бВ лежит проведение специфической заместительной терапии (терапии, направленной на повышение активности фВ в крови). Специфическая заместительная терапия проводится 2 классами препаратов: препаратами десмопрессина и концентратами фВ (КфВ), как правило, входящего в состав
концентратов фVШ.

Специфическая заместительная может проводиться с целью:

  1. Профилактика или остановка острых кровотечений. Терапия назначается на определённый период времени, в течение которого имеется риск патологического кровотечения. В дальнейшем терапия прекращается и возобновляется при появлении значимого риска кровотечения или развитии геморрагических проявлений.

  2. Профилактика поражения опорно-двигательного аппарата и инвалидизации у пациентов с 3 и тяжёлым 1 типом бВ. Терапия назначается, как минимум до достижения 18 лет, либо пожизненно. В процессе наблюдения проводится коррекция лечения, но перерывы недопустимы.

Препараты для проведения специфической гемостатической терапии.

Десмопрессин

Синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина — 1- дезамино-8Б-аргинин-вазопрессин (ДДАВП) является стимулятором высвобождения фВ из депо, что приводит к повышению его концентрации в плазме. Наиболее эффективно применение ДДАВП при 1 типе бВ, возможет эффект при типе 2А.

После введения десмопрессина активность фВ возрастает через 30 минут. Повышенная концентрация фВ в плазме сохраняется в течение 8 — 10 часов. Повторное применение этого препарата допустимо через сутки после предыдущего.

Десмопрессин вводится внутривенно капельно, в дозе 0,3 мкг/кг в 50 — 100 мл физиологического раствора в течение 20 — 30 минут 1 раз в сутки, подкожно в аналогичной дозировке, либо интраназально в дозе 300 мкг
(по 150 мкг в каждую половину носа). Индивидуальный ответ на применение ДДАВП у пациентов может значительно отличаться. После установления диагноза, пациентам, которые являются потенциальными кандидатами для терапии ДДАВП, целесообразно проводить анализ эффективности этого препарата,
исследуя тест восстановления активности фВ и фVIII в крови через 60 мин. после введения и период
полувыведения фВ и фVIII.

Применение ДДАВП более 1 — 2 дней подряд формирует тахифилаксию, и эффективность этого лечения снижается. Причина тахифилаксии — уменьшение количества, депонированного фВ.

Описан ряд побочных эффектов и осложнений лечения десмопрессином. Гиперемия лица, тахикардия, головная боль являются следствием вазомоторного действия препарата, чаще эти симптомы возникают при его внутривенном введении. Эти проявления можно уменьшить, продлив время введения препарата. Более
серьезными осложнениями являются гипонатриемия и водная интоксикация, как следствие антидиуретического эффекта. Осложнения встречаются относительно редко, и для их профилактики рекомендуется во время лечения ограничивать объем принимаемой жидкости. Препарат не рекомендуется применять у детей до 3х лет.

Препараты фВ

Как правило, входят в состав концентратов фVIII. Могут применяться при всех типах бВ у детей любого возраста. Мы рекомендуем использование тех препаратов фVIII с фВ, эффективность которых у пациентов с бВ была доказана в клинических исследованиях.

У детей необходимо использовать очищенные вирусинактивированные КфВ. В плановом порядке показано применение тех препаратов, у которых известно содержание фВ.
Для оказания экстренной гемостатической помощи, если препараты с известной активностью фВ отсутствуют, возможно использование других КфВ.

КфВ, не содержащие фVIII. могут применяться для ведения пациентов с бВ. Эти препараты показаны для длительной (постоянной) профилактической заместительной терапии или плановой краткосрочной заместительной терапии при предстоящем оперативном лечении, выполнении инвазивных манипуляций,
перед началом менструаций.

В случае плановой краткосрочной заместительной терапии КфВ начинают вводить не менее чем за сутки до ожидаемого провоцирующего события.

Неочищенные препараты, содержащие фВ: криопреципитат и свежезамороженная плазма. Применение этих препаратов для коррекции активности фВ у детей с бВ не показано. Исключение составляют ситуации, при которых имеется угроза для жизни пациента, а другие препараты, содержащие фВ не доступны.

Расчёт дозы КфВ с известной активностью фВ

У детей младшего возраста:

Доза (МЕ)= масса тела х (желаемый уровень фВ в % — базальный уровень фВ в %) х 0,75 У детей старшего возраста:

Доза (МЕ)= масса тела х (желаемый уровень фВ в % — базальный уровень фВ в %) х 0,5.

При использовании препаратов КфВ с неопределённой активностью фВ расчёт необходимо проводить по фVIII и увеличивать дозу на 20% — 50%.

Особенности использования КфВ

При расчете необходимой дозы учитывать содержание препарата в 1 флаконе. Учитывая высокую стоимость
препаратов КфВ, всё содержимое флакона вводится пациенту без остатка. При этом минимально
необходимое рассчитанное количество препарата округляется в большую сторону. Исключение возможно
при лечении детей первого года жизни. Принципы проведения заместительной терапии.

Заместительная терапия для профилактики и остановки острых кровотечений

Выбор препаратов:

  • У детей до 3 лет применяют КфВ. При недостаточной эффективности, помимо КфВ при 3 или 1 типе
    показано введение концентрата тромбоцитов.

  • У детей старше 3 лет.

В таблице 24 представлены рекомендации по выбору препарата при незначительных геморрагических проявлениях, требующих одно-, максимум двукратного лечения:

  • ушибы,

  • неглубокие раны,

  • начинающиеся маточные кровотечения,

  • носовые кровотечения,

  • признаки начинающихся гематом мягких тканей конечностей,

  • физиологическое выпадение зубов,

  • кровотечения при небольших травмах слизистой рта или носа,

При более значимых проявлениях показаны препараты КфВ:

  • гемартрозы,

  • тяжелые травмы,

  • кишечные кровотечения,

  • массивные гематомы мягких тканей,

  • кровоизлияния в ЦНС,

  • кровоизлияния и кровотечения в органы грудной клетки,

  • кровотечения в брюшную полость, гематомы органов брюшной полости,

  • кровоизлияния в другие жизненно-важные органы

  • недостаточная эффективность от ДДАВП

Таблица 21.  

Тип бВ Основной препарат Дополнительный
препарат

1 хорошо реагирующие на
ДДАВП

ДДАВП

КфВ

1 плохо реагирующие на ДДАВП

КфВ

Тромбоконцентрат

КфВ

ДДАВП

КфВ

КфВ

2N

КфВ

3

КфВ

Тромбоконцентрат

Дозы, кратность и длительность лечения должны быть увеличены, если эффективность гемостатической терапии недостаточна.

При лечении отдельных проявлений, показано проведение дополнительных гемостатических мероприятий (применение ингибиторов фибринолиза, концентрата тромбоцитов, местных гемостатических препаратов, хирургических методов гемостаза).

Кратковременная профилактическая заместительная терапия показана при рецидивирующих геморрагических проявлениях. Длительность определяется характером проявлений. Наиболее частые причины: маточные кровотечения, носовые кровотечения, хроническая патология желудочно-кишечного
тракта в стадии обострения, при которой высок риск кровотечения.

Заместительная терапия для профилактики поражения опорно-двигательного аппарата

Показания:

  • 3 тип бВ

  • повторное кровоизлияние в сустав при других типах бВ Особенности:

  • Проводится непрерывно.

  • Доза и кратность могут увеличиваться при развитии интеркуррентных заболеваний, для профилактики кровотечений при травмах и инвазивных манипуляциях.

  • Требует регулярного клинического и лабораторного контроля (см раздел «Лабораторный контроль эффективности терапии»)

Показания и сроки начала:

  1. 3 тип бВ. Начало после однократного эпизода гемартроза. Длительность — пожизненно
    (неопределенно долго).

  2. Другие типы бВ. Начало сразу после 1 — 2 эпизода гемартроза.

Схема первичной профилактической заместительной терапии.

20 — 40 МЕ/кг ФVIII с фВ 1 раз в 2 — 3 дня, либо 3 раза в неделю.
Другие гемостатические препараты.
Концентрат тромбоцитов. Применяется с гемостатической целью у пациентов с 3, тяжёлым 1 типами бВ при недостаточном эффекте от адекватной дозы КфВ.

4.13.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Ограничения в соответствии с текущим статусом пациента

4.13.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Соблюдение пациентами правил личной гигиены. Требования в соответствии с текущим статусом.

4.13.8 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При наличии аллергоанамнеза исключать причинно-значимые продукты.

4.13.9 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Информированное добровольное согласие пациент (опекун пациента) дает в письменном виде.
Пациенту (опекуну) следует объяснить необходимость и правила режима, диеты, необходимость фармакологической интервенции.

4.13.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола

Протокол перестает действовать после выполнения трансплантации эпителиальной ткани тимуса (медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями соответствующего протокола).

4.13.11 Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы Болезни Виллебранда и их характеристика представлены в таблице 22.

Таблица 22. Возможные исходы тяжёлой врождённой нейтропении и их характеристика

Наименование
исхода
Частота
развития, %
Критерии и признаки Ориентировочное
время достижения
исхода, лет
Преемственность и
этапность оказания
медицинской помощи

Летальный исход

<0.1%

Наступление смерти
в результате
геморрагических
осложнений

Контроль
симптоматики

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *